环肺静脉隔离与抗心律失常药物治疗房颤的对比研究

王会永 李广平 许 纲 陈 欣 叶 岚 徐延敏

环肺静脉隔离与抗心律失常药物治疗房颤的对比研究

王会永 李广平 许 纲 陈 欣 叶 岚 徐延敏△

目的：比较环肺静脉隔离和抗心律失常药物治疗心房颤动维持窦性心律的疗效。方法：选取402例房颤患者根据不同的治疗策略分为消融组（n=143）和药物组（n=259），其中阵发性房颤344例，持续性房颤58例。收集患者的基本资料，对其定期进行随访，以房颤复发为主要研究终点，采用Kaplan-Meier方法和Log-rank检验比较2组房颤复发在随访期内的累积复发率。应用Cox回归模型分析影响房颤复发的因素。结果：消融组维持窦性心律者82例（57.3%），总有效率为83.2%。药物组维持窦性心律者63例（24.3%），总有效率为50.2%。生存分析显示：消融组对窦律维持率高于药物组，差异有统计学意义（P<0.001）。多因素分析显示：消融治疗是影响房颤复发的保护因素（OR=0.395，P<0.001）。房颤病程长、左房内径大是影响房颤复发的独立危险因素（OR分别为1.024、1.048，P<0.05）。结论：环肺静脉隔离可显著减少房颤复发，使更多的患者维持窦性心律，优于抗心律失常药物治疗，是治疗房颤安全有效的方法。

心房颤动 导管消融术 肺静脉 抗心律失常药 心律失常，窦性 随访研究 复发

近年来射频消融治疗心房颤动（房颤）快速发展，然而导管消融作为房颤一线治疗仍存在争议[1]。关于射频消融与抗心律失常药物治疗房颤孰优孰劣尚无定论，尤其国内关于射频消融与药物治疗长期随访比较的临床研究报道较少。本研究旨在比较环肺静脉隔离和抗心律失常药物治疗心房颤动维持窦律的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月—2010年6月在天津医科大学第二医院接受导管射频消融治疗的房颤患者143例，作为消融组，其中阵发性房颤120例（83.9%）。根据纳入与排除标准选取同期于我院接受抗心律失常药物治疗的房颤患

者259例，作为对照组（药物组），其中阵发性房颤224例（86.5%）。入选标准：（1）有反复房颤发作，6个月内至少2次被心电图或Holter证实[2]。（2）心悸、胸闷、头晕等症状明显，严重影响工作和生活。（3）年龄18~80岁。排除标准：（1）永久性房颤。（2）心房附壁血栓形成。（3）左房内径>55 mm。（4）合并中、重度瓣膜性心脏病。（5）NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ或射血分数（EF）<0.35。（6）未控制的甲状腺功能亢进。（7）有抗凝治疗禁忌证。

1.2 治疗方案

1.2.1 射频消融方案 患者在利多卡因局麻下，穿刺右侧颈内静脉或锁骨下静脉放置冠状静脉窦电极，穿刺右侧股静脉，在X线指引下，穿刺房间隔，置入SWARTZ L1及R0扩张鞘，沿鞘管送入冷盐水灌注大头电极（St Jude）及LASSO肺静脉标测电极，在X线和EnSite指引下构建左心房三维立体电解剖图。行右肺上下静脉和（或）左肺上下静脉前庭部环形隔离，有房扑者同时行二尖瓣峡部的线性隔离。放电时功率为40~50 W，温度设置为50℃~60℃。放电前静脉给予患者咪唑安定和芬太尼。放电至房颤颤波变小、分裂，直到房颤消失，肺静脉电活动不能引起心房反应或肺静脉电位消失或窦性节律恢复。如果完全隔离肺静脉以后持续房颤不能终止，则以150~200 J同步直流电复律。

1.2.2 药物治疗方案 不伴器质性心脏病者以普罗帕酮（300~600 mg/d）控制节律，伴器质性心脏病者以胺碘酮（第1周600 mg/d，第2周400 mg/d，随后200 mg/d）控制节律，部分患者辅以β受体阻滞剂（美托洛尔50~100 mg/d或比索洛尔2.5~10 mg/d）控制心室率。2组患者基础心脏病的治疗采用相同方案。

1.3 随访 出院后第1个月内每周，其后每个月均由固定的专业医师进行主动电话随访和门诊随访，接听电话咨询和接收传真过来的心电图。随访内容：（1）有无包括房颤、房扑或房性心动过速（房速）在内的症状性房性快速心律失常发作。（2）于出院后1、3、6、12个月时进行心电图和24 h动态心电图检查以发现可能存在的无症状的房性快速心律失常。12个月后每6个月复查心电图和24 h动态心电图。房颤复发定义为随访期间经心电图或Holter证实的房颤、房扑或房速，持续时间＞30 s。疗效评定标准：（1）治疗成功：无房颤、房扑或房速发作。（2）治疗有效：房颤发作频度和发作持续时间较治疗前减少>30%。（3）治疗无效：房颤的发作频度、持续时间和症状较治疗前无明显变化甚至加重。截止至2010年12月31日完成随访。以首次住院后出院日期至随访终止日期为随访时间。如出院后房颤复发则出院日期至首次房颤复发时间为随访终止时间；如至末次随访日期仍未复发，则末次随访日期为终止时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；非正态资料采用M（P25，P75）表示，比较采用Wilcox⁃on秩和检验；计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法分析房颤复发因随访时间进程而变化的情况；采用Log-rank检验比较两组房颤复发在随访期内的累积复发率；应用Cox比例风险回归模型分析患者复发房颤的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 2组的年龄、性别、房颤类型、房颤病程、结构性心脏病、高血压病、糖尿病、左房内径（LA）、左室舒张末内径（LV）、EF比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

Table 1 Baseline clinical characteristics of two groups表1 2组患者基线资料比较

2.2 2种治疗策略疗效比较 消融组平均随访17.0（8.0，31.0）个月，总有效率83.2%；药物组平均随访11.0（7.0，21.0）个月，总有效率50.2%，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。生存分析显示消融组房颤随时间复发率低于药物组，差异有统计学意义（χ2=32.406，P<0.001），见图 1。

Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups表2 2种治疗策略疗效的比较 例（%）

2.3 房颤复发影响因素分析 分别以性别、年龄、房颤类型、病程、高血压、糖尿病、结构性心脏病、LA、LV、EF、治疗策略等因素为自变量，以房颤是否复发为应变量行Kaplan-Meier生存分析法分析。结果显示：房颤类型（χ2=8.977，P=0.003）、病程（χ2=8.091，P=0.004）、LA（χ2=29.135，P<0.001）、LV（χ2=9.973，P=0.002）、EF（χ2=5.267，P=0.022）、治疗策略（χ2=37.801，P<0.001）对房颤复发的影响有统计学意义。将这些因素带入Cox比例风险回归模型。各变量赋值情况见表3。结果显示：消融治疗是影响房颤复发的保护因素。房颤病程长、LA大是影响房颤复发的主要危险因素，见表4。

Figure 1 Kaplan-Meier curves for end point event of no atrial fibrillation recurrence in two groups图1 2组患者无房颤复发终点事件的Kaplan-Meier生存曲线

Table 3 The assignment table of the influencing factors and prognostic indicators of atrial fibrillation recurrence表3 房颤复发影响因素和预后指标赋值表

Table 4 Results of multivariate Cox proportional hazards regression for influencing factors of atrial fibrillation recurrence表4 影响房颤复发的多因素Cox比例风险回归结果

3 讨论

环肺静脉电隔离消融已成为目前最常用的消融手段，适合绝大多数非器质性心脏病、非酒精、甲状腺功能亢进及药物中毒等原因引起的房颤。2005年，Wazni等[3]通过前瞻性随机对照研究证实了导管消融（87%）在降低房颤复发率上优于药物治疗（37%）。随后CACAF[4]、APAF[5]、A4[6]等前瞻性、随机对照研究先后证实了房颤导管消融治疗较抗心律失常药物更有效的预防房颤发作。本研究显示，消融组维持窦性心律总有效率高于药物组，与国外研究结果一致[2，6-7]。新近发表的荟萃分析纳入34种药物治疗房颤及63个导管消融治疗房颤的临床研究，其中导管消融组共纳入8 789例房颤患者，药物治疗组共纳入6 589例房颤患者，发现导管消融维持窦律的比例为71%，显著高于药物治疗的57%[6]。本研究中药物组的随访时间明显短于消融组，主要由于药物组早期房颤复发率较高，导致随访时间短。Wilber等[2]新近发表的研究纳入167例阵发性房颤患者，63%射频消融治疗的患者和17%抗心律失常药物治疗的患者未复发任何房性心律失常，射频消融治疗可显著减低房颤复发。由此可见，房颤导管消融在维持窦性心律上优于抗心律失常药物治疗。

以往比较导管消融与抗心律失常药物治疗房颤疗效的研究中，导管消融治疗房颤的成功率为56.9%~89%[2，4，6]，研究结果的差异与患者的选择、研究终点、随访策略及消融策略等因素有关。本研究显示：导管消融虽在转复并维持窦性心律上优于药物治疗，但成功率只有57.3%，分析原因可能与本研究入选了部分持续性房颤、纳入了本中心早期的房颤消融病例、某些房颤起源于大静脉以外局灶点或基质、接受二次以上房颤消融治疗者少等原因有关。另一方面，由于房颤的发生机制尚未明确，消融的策略还有待进一步改进，仅仅环肺静脉电隔离还不够，还需要碎裂电位消融，自主神经或分步递进式个体化消融。环肺静脉消融和必要时加心房辅助线消融是目前射频消融治疗房颤的常用术式。本中心采用术式以环肺静脉电隔离消融为主，必要时加二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、左房顶、左房后壁、冠状静脉窦、上腔静脉消融。研究表明，无论是阵发性房颤还是持续性房颤心房与肺静脉之间电传导的恢复是房颤复发的主要原因[8]，另外肺静脉以外起源的房颤也是房颤复发的重要原因。

不同的随访策略会直接影响对远期疗效的评价。本研究除以患者症状为标准外，还结合了心电图及24 h Holter的结果，虽可在一定程度上纠正单纯以症状为标准所致的成功率的偏倚，但仍不能排除无症状性房颤的影响。考虑到经济原因，对每位患者术后都采用电话远程传输心电图、事件记录器、植入带存储心电信息功能的起搏器较难实现。目前国内外各中心普遍采用的随访方式仍为：结合患者主观症状、心电图及动态心电图，以此判定消融是否成功。

多因素分析结果显示：治疗策略、房颤病程、左房内径是影响房颤复发的独立因素。治疗策略在影响房颤复发及预后的多因素中有其独立意义。随着房颤病程的延长，左房不断扩大，心房发生了结构重构和电重构，从而使房颤容易复发。

本研究进一步证实了环肺静脉消融在维持窦性心律上优于抗心律失常药物治疗，是治疗房颤安全有效的方法。另外部分病例观察期较短，其长期疗效还有待进一步临床研究证实。

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（本文编辑 李鹏）

Comparison of Circumferential Pulmonary Vein Isolation and Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

WANG Huiyong，LI Guangping，XU Gang，CHEN Xin，YE Lan，XU Yanmin

Department of Cardiology，Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211，China

Objective:To compare the clinical efficacy between circumferential pulmonary vein isolation(CPVI)and an⁃tiarrhythmic drug therapy(ADT)on sinus rhythm(SR)maintenance in patients with atrial fibrillation(AF).Methods:Four hundred and two patients with AF were divided into two groups，CPVI group(n=143)and ADT group(n=259).In these pa⁃tients,there were 344 cases with paroxysmal AF and 58 with persistent AF.The basic data were collected,and patients were regularly followed up after discharged.The primary end point was AF recurrence.The cumulative recurrence rate of AF recur⁃rence in the follow-up period was analyzed by Kaplan-Meier analysis and Log-rank test between two groups.Results:Eighty-two patients maintained SR in CPVI group(57.3%).The total effective rate was 83.2%.Sixty-three patients main⁃tained SR in ADT group(24.3%).The total effective rate was 50.2%.By Log-rank test and Kaplan-Meier analysis，a signifi⁃cantly higher rate of maintained SR was found in CPVI group than that of ADT group(P<0.001).The multivariate analysis showed that treatment strategies were protective factors affecting the recurrence of atrial fibrillation(OR=0.395，P<0.001).It was found that AF duration and left atrial diameter were independent risk factors for the recurrence of AF(OR=1.024 and 1.048，P<0.05).Conclusion:Circumferential pulmonary vein isolation is superior to antiarrhythmic drugs for preventing AF recurrence in patients with atrial fibrillation．

atrial fibrillation catheter ablation pulmonary veins anti-arrhythmia agents arrhythmia,sinus follow-up studies recurrence

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.009

300211 天津医科大学第二医院心脏科

△通讯作者 E-mail:xuyanmin@eyou.com