运用计划行为理论探讨高血压患者遵医服药行为的影响因素

万莹， 徐红， 赵瑾珠， 任书华， 周涛， 孙奕

高血压是最常见的心血管疾病，也是全球范围内的重大公共卫生问题，据专家估算，我国高血压现患人数已超过1亿，每年新发150万脑卒中、75万冠心病患者［1］。随着降压药的更新换代，现有的降压药能使90%以上的高血压病人血压控制在正常水平［2］。然而，有研究表明，在高血压病人中，只有28.2%正在坚持服用降压药，仅有8.1%的人血压得到了控制（＜140／90 mm Hg）［3］。本研究采用计划行为理论（Theory of planned behavior，TPB）来探讨高血压患者遵医服药行为的影响因素。计划行为理论是由理性行为理论（TRA）发展而来的，用于预测行为意向、分析影响行为的因素，并试图解释人类决策过程的社会认知理论［4］。计划行为理论认为，行为态度、主观规范和知觉行为控制共同预测行为意向，行为意向直接预测行为，其中知觉行为控制也可能直接影响行为［5］。本研究旨在对计划行为理论各维度的相互关系进行探讨，为选择提高高血压控制率的有效干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究对象为在湖北省武汉社区卫生服务中心就诊或测量血压的高血压患者。

1.2 研究内容和问卷设计

本研究根据计划行为理论设计问卷，在预调查的基础上对问卷进行了修改，最终问卷主要由以下几个部分构成：①一般情况，主要由人口学特征、是否患有高血压相关疾病、患病年限、服降压药年限等几个问题组成；②反映高血压患者遵医行为的计划行为理论的各维度共12个问题。详见表1。反映遵医服药行为的2个条目的被选择项为4分类，其余计划行为理论各维度的被择选项都为5分类，按照越有利于最终行为赋值越高的原则，最低赋值为1分，最高赋值为5分或者4分。

表1 调查问卷中计划行为理论各维度条目构成

2011年4月，由经过培训的4位调查员对200名中老年高血压患者进行了预调查。2011年8月进行正式调查，由统一培训的15位调查员采取方便抽样方法，以社区卫生服务中心前来就诊或测量血压的高血压患者作为调查对象，一对一的指导被调查者填写问卷。本次采用匿名调查方法，所有的被调查者都是在知情同意情况下自愿接受调查的。

1.4 统计分析

将收集到的问卷用Epidata 3.0建库并进行双录入核查。用SAS 9.2计算均数、频数和构成比等指标，对人口学特征等一般情况进行描述分析。利用结构方程分析探讨计划行为理论模型中各维度之间的相互关系，拟合过程中的缺失值用中位数填补法填补。结构方程将因子分析的思想引入路径分析，能理清各个维度对行为和行为意向的直接和间接影响［6］。在结构方程中，一个潜变量即一个维度，由若干个问题（调查条目）生成。每条连接潜变量的路径上方都有一个标准化的路径系数；每个内生潜变量上方都有一个解释率即确定系数（R2），表示其能被指向它的潜变量解释多少。结构方程拟合采用Amos 18.0软件。

2 结果

2.1 一般情况

本次实际调查466例，有效问卷448份，为提高被调查者的一致性，剔除年龄＞90岁和＜50岁的被调查者，实际纳入分析问卷共412份，其中男性188人，女性224人，平均年龄为66.3岁。11.3%的被调查者是大学及以上学历，30.7%是高中学历，29.9%是初中学历，17.6%是小学学历，10.6%未上过学；43.0%的被调查者BMI体质量指数正常，4.4%偏瘦，32.5%超重，20.1%肥胖；被调查者平均服药年限为8.9年，40.0%的被调查者服药年限少于5年，26.2%的服药年限为5～10年，19.9%的服药年限为10～20年，13.8%的服药年限≥20年；56.6%的被调查者同时患有糖尿病、高血脂、冠心病或脑卒中等慢性疾病。

2.2 遵医服药行为

在回答反映遵医服药行为的问卷条目时，有60.7%的被调查者选择“完全能做到按医生要求的剂量、次数服药”，19.7%的人选择“基本能做到”，11.4%的人选择“基本做不到”，8.3%的被调查者选择“完全没有做到遵医服药”；75.2%的被调查者“从没有停过药”，13.6%的被调查者“停过几天药”，8.8%的被调查者“停药时间超过1个月”，2.4%被调查者“停药时间超过半年”。

2.3 服药行为影响因素

遵医服药行为的影响因素的结构方程分析结果见图1。图1展示了5个维度之间的路径图，从图1可见行为态度、主观规范和知觉行为控制3者之间存在两两相关关系（用双箭头线表示，线旁数据为相关系数）；行为态度、主观规范和知觉行为控制通过影响行为意向来间接影响行为，其中知觉行为控制可以直接影响行为。路径上的数字是标准化的路径系数，据此研究者可算出每个维度对行为的直接或者间接影响。见表2。

对遵医服药行为意向来说，行为态度对其影响最大（0.42），其次是知觉行为控制（0.28）和主观规范（0.27）。其中对行为态度这一潜变量影响最大的是“高血压患者可以自己决定要不要停药”，这说明患者对待停药的态度对形成遵医服药意向有很大影响。对遵医服药行为来说，对其影响最大的因素是知觉行为控制（0.51），其次是行为意向（0.27）。在形成知觉行为控制潜变量的3个条目中“虽然每天服药很麻烦，但我能坚持做好”对感知行为控制的影响最大。这一条目反映的是患者对服药行为的控制力，这说明患者是否有坚持服药的控制力是促进遵医服药行为的最重要因素。

图1 高血压患者遵医服药行为影响因素路径图

表2 各潜变量对服药行为的影响情况

2.4 结构方程模型的拟合

结构方程拟合结果显示，除少数指标例如NFI＝0.881偏离评价标准（0.9）以外，其他拟合评价指标值都较理想，其中RMSEA＝0.077，SRMR＝0.067，GFI＝0.939，IFI＝0.913，CFI（或RNI）＝0.911，这说明模型拟合良好。图1中所有的路径系数都有统计学意义（P ＜0.05）。行为态度、主观规范和知觉行为控制对行为意向的确定系数（R2）为0.61，说明这3个维度可解释行为意向的61%。整个计划行为理论模式对遵医服药行为的确定系数（R2）达到了0.52，这说明该模型可以解释遵医服药行为的52%，拟合效果理想。

3 讨论

3.1 本次研究较好地验证了初始假设

本研究试图运用计划行为理论对社区中老年高血压患者遵医服药行为意向和行为进行解释。经结构方程模型分析得出，整个模型对于服药行为意向的解释程度为61%，对于行为的解释程度达到了52%。这说明，将计划行为理论运用到社区中老年高血压患者中预测遵医服药行为意向和行为是可行的，该理论较好地解释了该人群遵医服药的行为意向和行为。此外，本次研究也发现，计划行为理论中的态度、主观规范、知觉行为控制3者之间并非完全独立的，而是存在着一定的联系的。可能是这些维度的测量是基于共同的信念基础所导致的［7］。

3.2 态度是影响社区中老年高血压患者遵医服药行为意向的最重要因素

本次研究发现，行为态度是影响行为意向的最重要因素。主观规范对行为意向的影响则相对较弱，可能与主观规范的测量方式有关。许多研究者认为，主观规范之所以对行为意图的预测价值较低，与主观规范的概念化和操作化狭窄有关——计划行为模型对规范的概念化未能涵盖一些重要的社会影响，仅仅测量了社会压力对行为决策的影响，本次调查问卷也只测量了社会压力中来自被调查者家人的压力；知觉行为控制对于行为意向的影响相对较弱，可能与态度对行为意向影响相对较强有关。Armitage等［8］指出，在行为态度或者主观规范对行为意向作用较强的情况下，知觉行为控制的作用会减弱。

3.3 知觉行为控制对社区中老年高血压患者遵医服药行为的影响大于行为意向

本次研究结果显示，知觉行为控制是影响行为的最重要因素，这可能与本次调查的对象有关。相关文献研究结果表明，社会不同群体所拥有的社会资源和权力，及其在社会中融合程度的差异，导致不同群体的心理认知和行为决策模式存在很大的差异。缺乏社会资源和权力的弱势群体，其行为决策更依赖于行为控制的程度［9］，并且知觉行为控制对行为的影响较大时，会伴随行为意向对行为的影响较弱［10］。这说明，对于50～90岁中老年人这样的弱势群体来说，更多时候是知觉行为控制决定行为的发生而不是行为意向。

3.4 创新与不足之处

本研究首次将计划行为理论运用到我国社区高血压患者中，探讨了遵医服降压药行为的影响因素。本研究的不足之处有：①本次调查可能存在选择偏倚：主动来社区卫生服务中心就诊或测量血压的中老年人可能具有较好的健康相关行为，那些很少来就诊或测量血压的患者可能会被漏掉，这些健康相关行为较差的患者也应该属于本研究的调查人群；②本研究调查对象年龄范围在50～90岁之间，他们的理解能力较差，对部分问卷条目的理解可能有偏差，存在信息偏移或不准确的情况。

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