《社会流行病学》的发展和未来

李颖， 卞永桥， 刘颖， 谭亭， 贺加

《社会流行病学》（social epidemiology，SE）经历了萌芽期、衰退期和复兴期的发展。自从19世纪初期（萌芽期），法国著名的社会学家迪尔凯姆［1］《自杀论》开始，社会流行病学作为一门学科就诞生了，但直到半个世纪前才被命名为《社会流行病学》［2］。在19世纪末期（社会流行病学衰退期），微生物理论（germ theory）开始流行，微生物被认为是疾病的主要原因［3～5］。因此，社会因素对健康的作用就被忽略。随着疾病谱的改变，人们认为疾病与众多因素有关，所谓的“病因网”就成为流行病学理论的主流［3，4］，现代流行病学就是基于该理论。随着现代流行病学的发展，社会流行病学就一度被忽略。到20世纪80年代（复兴期），社会因素对人群健康的影响重新开始受到重视，流行病学又恢复到以前的理论，关注社会条件对健康和疾病的影响［3，4］。近年来，社会流行病学在国际上已经受到高度的重视。本文从社会流行病学的概念、研究内容、特点等进行介绍。

1 社会流行病学概念

社会流行病学是《流行病学》的一门分支学科，它假设每个社会中人群的健康状况都有特定的分布特征，主要研究社会因素对个体或群体健康状况的影响，研究人群健康的社会分布（social distribution）和社会决定因素（social determinants）［6］，以及这些社会因素的决定因素，解释特定人群的健康状况（如为什么某个社会群体更容易酗酒、易发高血压、肥胖、糖尿病等）。社会流行病学旨在发现影响人群健康（机体和心理健康）的社会环境暴露因素（socio－environmental exposure）、健康分布的社会特征、社会因素影响健康的机制。它不是把个体所处的社会环境作为健康的社会背景因素（social context）进行分析，而是作为健康的社会决定因素［6］。从广义上讲，所有的流行病学都属于社会流行病学，只是社会流行病学更关注研究健康的社会因素［7］。因为人类生活的各个方面都是处在一定的社会环境中，流行病学研究的每一种暴露也都是和社会因素有关。社会流行病学与流行病学的其他分支学科不一样，如癌症流行病学、心血管流行病学，往往是研究具体某个疾病的流行病学；而社会流行病学关注的是某个特定的现象，如社会阶层、社会网络和社会支持、社会歧视、就业需求，而不是某种疾病。社会流行病学与《社区医学》（community medicine）也有区别。后者以社区内的卫生服务及社区卫生管理为主，英国于20世纪60年代率先提出社区医学；而前者重点是研究各种社会因素对人群健康以及健康公平性的影响。

2 社会流行病学的研究内容

2 .1 社会决定因素

社会决定因素是社会流行病学研究的主要内容。健康决定因素（health determinants）是指提升或降低个体或群体健康水平的这些因素。健康决定因素很广泛，包括社会环境、自然环境、社会经济、KAP（知识－态度－行为）、健康有关行为、心理因素和生物因素等（见图1）。近年来，国际上对健康的社会决定因素越来越关注，认为它是健康不公平的原因。世界卫生组织近年来的研究表明，拥有健康的社会因素的个人或人群的健康水平较高，否则健康水平就较低。因此，在世界卫生组织在前总干事李钟郁博士的倡导下，2005年成立“健康的社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health）”［8］，旨在在全球范围内研究健康的社会决定因素，了解这些因素影响健康公平的途径，呼吁世界卫生组织和各国政府采取全球运动来解决健康领域的社会决定因素，努力实现健康公平。可见，健康的社会决定因素对健康的影响值得广泛研究。健康的社会决定因素（social determinants of health）可以理解为人们生活和工作的社会环境［9］。社会流行病学研究健康的社会决定因素［10］，包括社会法规、规章制度、社会经济、社会政治、社会支持、社会组织、工作压力、失业或待业、行为等对健康的影响。

图1 健康的决定因素

2.2 社会心理因素

社会支持（social support）、社会失控（social disorganization）、工作压力（work stress）、待业（unemployment）和失业（job loss）、情绪障碍等均通过使机体产生疾病全面易感性而影响健康。疾病的全面易感性（general susceptibility to disease）是由Syme等［11］在20世纪70年代提出的，用于解释社会因素和文化因素与疾病的关系。基于对社会状况与众多疾病的关系的观察，发现社会因素是通过使整个机体（而不是某个具体系统紊乱）对某种疾病产生全面易感性（处于应激状态）而影响这些疾病的发生、发展（见图2）。当行为、环境、生物、基因等因素影响某个具体的疾病时，是这些因素与社会因素导致的应激状态相互作用而对疾病的发生和发展产生作用。这种应激与广泛存在的社会环境一起被称为“社会心理法（psychosocial approach）”，用来理解健康社会决定因素对健康的作用。当人们暴露于社会因素时，这些因素可以看成应激源，改变机体神经内分泌系统的平衡，从而使得机体对疾病产生全面易感性。如工作压力可以通过两种模式而影响健康：一种是基于工作控制能力（job control）和工作要求（work demand）的模式——工作紧张（job strain）模式。工作控制，也就是“决策自由度（decision latitude）”，包括工作人员是否能够在工作中发挥自己的才能，以及是否有自己的决策权；工作要求，包括定性的感性要求和每单位时间内量化的产出需求。长时间反复暴露在工作紧张状态下会增加肾上腺素，降低机体恢复和修复组织的能力，从而影响健康。另外一种模式就是付出－回报不平衡模式。付出的回报程度对健康是非常关键的。如果巨大努力没有得到相应的回报，就会出现情绪紧张状态，从而增加了患病的危险（见图3）。这两个模式有时互相交叉［12］。

图2 社会心理因素对健康的影响

图3 工作压力和健康

2.3 健康行为的社会决定因素

社会流行病学不仅研究哪些社会因素与健康有影响，并且研究社会因素怎样影响健康［13］。不健康的行为可能是某些因素（如社会因素）导致社会健康不公平的中介。人的行为是一系列复杂的环境因素、性格、生物因素等相互作用的结果。并且，行为也是一个社会过程。各种因素可以通过影响人民生活和工作的社会和物质环境，通过社会网络影响人们的行为规范和态度，从而影响行为。社会经济条件差的人群更容易吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼和形成不健康的饮食习惯，贫穷的人们的行为更不健康。这种现象的根源究竟是什么？理解影响这些行为的途径是制定有效的干预措施、促进健康和健康公平性的基础。如果没有理解社会环境（通过促进或危害健康的社会准则或社会环境）对行为的影响（比如工作场所禁止吸烟的规定、紧张的气氛等对行为将产生影响）的前提，行为干预可能就会失败［14］。社会流行病学对健康行为的研究主要是研究社会因素对健康有关行为的影响，为制定干预措施提供证据。除了以上因素外，社会流行病学还关心生命过程、卫生服务、暴力罪行（violent crime）。

3 社会流行病学的特点

3.1 以社会－心理－生物医学模式为指导

现代流行病学主要是以生物医学模式为主导，然而社会流行病学是以社会－心理－生物医学模式为指导。生物医学模式认为，所有的疾病都是生物现象，在此理论指导下，人群仅仅被认为是一个个没有联系的个体简单的总和，人群的疾病模式也仅仅反应了个体危险因素。因此，从生物医学模式角度看，社会因素不被认为是疾病的“真正”原因。而社会－心理－生物医学模式认为，生物有机体受多层次环境因素的交互作用。换句话说，疾病是社会因素、个体因素和生物因素等交互作用的结果。该模式认为，人群不是个体简单相加的总和，每一个人群都有自己的历史和文化，这些就决定了人们怎样和为什么暴露于某种特定的危险因素。在社会流行病学里，社会因素可以和个体或生物因素一起作为健康的危险因素，表现为相加或交互作用［13］。

3.2 新的统计学方法

社会流行病学关心的是社会特征对健康的作用。社会流行病学最突出的特征是强调从多层、多水平的角度理解社会因素对健康的影响，以及社会因素之间相互共同作用与健康。一种社会因素可以直接影响人们的健康，也可以作为其他因素的中介、或以其他因素为中介作用于人们的健康。因此，社会流行病学需采用新的统计学分析方法——多水平分析（multilevel analysis），它是用来分析不同水平的社会因素对健康的影响［14］。多水平分析允许几个层次的分析同时进行，可以分析个体、群体危险因素，以及这些因素的交互作用，可以同时分析几个层次的因素，这样可以控制混杂因素，比传统的多因素分析更有效。但是社会流行病学也并非一定要做多水平分析，如有时候路径分析（path analysis）和生态学分析（ecological analysis）可能更有效。在研究的设计阶段，研究者一定注意选择最合适的统计方法［13］。

3.3 理论指导

社会流行病学需要运用理论建立假设和解释结果［8］。社会流行病学基于显示各个因素间等级关系的概念框架选择统计分析模型的变量。这个概念框架是基于某一理论。例如，在分析社会阶层和先天性心脏病（CHD）时，如果分析模型中控制了吸烟因素，必须假设社会阶层是先天性心脏病的独立危险因素；同样，如果在控制吸烟的混杂因素后，社会阶层与先天性心脏病间的统计关联消失了，说明社会阶层与先天性心脏病间的统计关联是假关联，或者和吸烟与社会因素对先天性心脏病具有协同作用。因此，社会流行病学研究很有必要建立假设，假设某独立的社会因素与某种健康结果之间存在某种关系。理论对于社会流行病学是很重要的工具［6］。

3.4 交叉学科

社会流行病学是一门交叉学科。与社会学、经济学、人口学、地理学、心理学、政治以及人类学等交叉。社会流行病学研究的问题包括周围的环境、机构、收入不平等、社会和谐等是否影响健康，目的在于建立、检验社会环境（家庭、工作环境、生活环境和政治经济）和健康间的关系。社会流行病学有时会借用这些学科的理论［13］。

4 社会流行病学的发展及在我国的前景

在很多国家，社会流行病学已经发展成为一门学科，得到快速发展和高度重视。美国哈佛大学的社会流行病学家Kaplan［15］对1996年以来 MEDLINE、Current Contents and PsychINFO等数据库收录的文献进行分析，发现在标题、摘要或关键词中出现社会流行病学的文献呈递增趋势，特别是从19世纪80年代开始，出现了猛增的现象。最早，社会流行病学主要是在自杀研究方面起到重要作用，后来对健康在不同社会经济条件、人种中的分布进行了研究，在行为生活方式，如饮酒和吸烟控制等方面开展了很多研究［12］；在慢性病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等预防控制方面做了广泛探讨［13］。

我国的社会流行病学研究起步较晚，与国际水平存在不小的差距。目前在我国处于萌芽期，仅仅引起个别学者的兴趣，如仅有一两位学者对流行病学的理论进行介绍［16，17］，个别研究者对艾滋病的社会流行病学进行了探索［18］。在我国流行病学和社会医学的教学中还未引入社会流行病学，研究工作中很少运用社会流行病学的理念和方法对人群健康决定因素进行研究。可以说，社会流行病学在我国有很好的发展潜力。实际上，中国的东、西、南、北各地区经济文化和社会发展水平差距较大、社会因素复杂、健康水平不平衡，为社会流行病学研究提供了丰富的素材。通过社会流行病学的研究，认识各地区的社会、经济和文化是如何影响当地的健康水平，从而针对这些因素制定有效的社会防治策略。这样，社会流行病学可以在我国公共卫生的改善、传染病和慢性病的预防及控制、社会公平性的提高等方面作出重要的贡献。因此，在我国未来的医学教育和医学研究工作中，社会流行病学应该受到足够重视。

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