医生应诊义务的法律分析

张继旺,赵保胜,徐暾海

(北京中医药大学,北京 100029)

2007年11月在北京发生的病人亲属“拒签事件”引起了学术界的广泛讨论。类似事件的发生,向人们警示了当前医患关系中的信任危机,也把加强相关法律制度建设的紧迫性清晰地展现在人们面前。在现行的相关规定面前,在当下医患关系高度紧张的大背景下,在病人亲属“拒签”时,若想让医生和医疗机构打消一切顾虑,竭尽全力救助病人的生命,真正使“治病救人”成为医生唯一的行为理念,则必须加强和完善我国的医疗抢救立法,在法律和制度上确立起医生的应诊义务。

1 医生应诊义务的基本内容

1.1 应诊义务的内涵

应诊义务是指在医疗契约缔结不能的特殊情形下,医生所负有的采取一切必要、可能的措施对患者进行救治的义务。也有人将应诊义务称应招义务、应需义务、应求义务、诊疗义务等。

1.2 应诊义务的构成要件

(1)医疗契约缔结不能。通常情况下,医患关系的成立以医疗契约为基础,医生依据医疗契约履行义务。实践中,医疗机构对送到医院的急危病人直接实施救治措施,往往先救人后办手续,可视为依习惯或事件性质通过意思表示而成立医疗契约。在各种形式的医疗契约下,医生和医疗机构履行的都是合同义务,而不能视为是应诊义务。应诊义务应存在于基于各种原因导致医疗契约缔结不能的情形下。

(2)存在特殊情形。在医疗契约难以缔结,而若不对患者采取必要的医疗措施就会危及患者的生命安全或损害社会公共安全时,医生就应负有应诊义务,必须对患者采取必要的救治措施。例如,处于不能表达自身意志或意识不清状态的患者被送到医院,而又无人代其建立医疗契约时;或罹患恶性传染病危在旦夕或可能导致恶性传染病扩散等情形。2007年的“拒签事件”也应属于此类情形的范畴。在这些情形下,法律应确立医生负有应诊义务,无需以医疗契约的缔结为救治患者的前提,更无需以患者或其亲属的“签字”为救治患者的前提。

在此,我们必须强调此类特殊情形以“危及患者的生命安全或损害社会公共安全”为成立的前提。若无此前提,则不存在医生的应诊义务。

(3)“特殊情形”发生于医疗机构内。医生应诊义务的存在,必须以“特殊情形”发生在诊疗机构内为要件。发生于诊疗机构之外的紧急救助行为,例如在列车上为产妇接生、在路边救治意外伤者等行为,应认定为是“无因管理”行为,而不能认定为是医生履行应诊义务的行为。

(4)取得医疗机构负责人的同意。医生履行应诊义务的过程,就是对患者采取医疗措施的过程,关系到患者的生命健康权。所以,不能由医生个人自行判断应否履行此义务,而应由医疗机构负责人代表医疗机构做出判断,并向具体医生下达指令。

1.3 应诊义务的性质

医生的应诊义务的存在,不是以契约为基础的,应从性质上认定为法定义务。是基于医生的特殊社会角色和法律的要求而存在的。医生履行应诊义务的行为应在性质上认定为职务行为。而且,医生的应诊义务有一定的“权利”色彩,即在特殊情形下,医生有权利采取必要的措施救治患者。

2 确立医生应诊义务的必要性

2.1 医生应诊义务存在的理论基础

伦理、社会、法律等多方面的原因决定了医生应诊义务的必然存在。

首先是保护基本人权的要求。生命权是首要人权,当患者生命安全面临威胁时,具有救治能力的医生成为了维护人的生命权的唯一主体。此时,如若医生不对患者救治,患者的生命权也就无法维护。所以,从保护基本人权的需要出发,社会伦理必然要求医生负有应诊义务。

其次,医生的社会角色也决定了医生理应负有应诊义务。医生以救死扶伤、治病救人为最崇高的使命和自身社会角色的职责。医生的专业技能,是社会公众生命健康的最可靠保障;社会公众也将医生视为保障生命健康的天然社会角色。所以,当生命安全受到威胁的患者处于诊疗机构之中时,医生则无可推卸地负有全力救治的义务。

从法律规定来看,医生的应诊义务是存在的并在日渐明确。应诊义务存在各国的法律中,大致都有规定。英美国家在医护人员的行为准则规定方面无一例外地浓缩成一条:医师在执业过程中所进行的一切医疗行为必须以患者为重。一旦医师在救助患者是违背了该原则,除非他能够向法庭提供正当的理由,否则就要承担相应的责任[1]。此外,德国、法国及我国台湾地区的刑法中也都有医生违反应诊义务应受法律处罚的规定。我国《执业医师法》中明确规定:对急危病患,医生应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。《医疗机构管理条例》中也规定:医疗机构对危重病人应当立即抢救,对限于设备或者技术条件下不能诊治的病人,应当及时转诊。

2.2 确立医生应诊义务的现实需求

当前,我国的医患关系紧张,信任危机严重。医生和医疗机构出于医疗成本的承担、行为责任可能受到追究等方面的考虑,往往在面临无医疗契约的“特殊情形”时无所适从。医务人员面临着两难境地:若不救治患者,则患者的生命权受到严重威胁;若救治患者,则可能面临被追究责任的风险。“拒签”事件造成“一尸两命”的悲剧,便是此种矛盾造成的恶果。在短期内难以破解医患双方信任危机困局的情况下,要使患者的生命健康权得到保障,从法律上确立医生的应诊义务是较为现实的选择。

2.3 医生应诊义务具有不可替代性

要实现对危重患者生命权的最有效保护,必须通过法律的规定促使医生在救治行为中表现出最大程度的积极性和主动性。而要达到此效果,唯有确立医生的应诊义务,在制度上使医生在特殊情况下将救治患者作为自己的必须选择。

2008年,十一届全国人大常委会第六次会议审议的《侵权责任法(草案)》中规定,因抢救危急患者等紧急情况,难以取得患者或其近亲属同意的,经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。此规定若最终得以通过,将使医疗机构获得紧急情况下抢救危急患者的权利,可以解除医疗机构一些后顾之忧,但此规定仍有不足。应诊义务虽然也带有一定的“权利”色彩,但其是“义务”而非“权利”。从制度建设的角度考虑,将特殊情况下救治患者作为医疗机构的“可以”选择,是不利于实现对患者的救治的,因为现实中医疗机构在做选择时往往还有利益等较多的其他因素。因此,需要将特殊情形下救治患者规定为医生和医疗机构的“必须”选择,也就是确立医生的应诊义务。当然,这不是侵权责任法所能够完全解决的问题。所以,进行医疗抢救立法的研究和制度建设是学界面临的一个必须解决的课题。

3 医生应诊义务履行中的几个问题

3.1 应诊义务与知情同意权的关系

确立医生的应诊义务也意味着赋予了医生在特定情形下主动对患者采取医疗措施的权利。如果允许这种权利扩张则势必会危害患者的知情同意权,也存在危害患者生命健康权的危险。所以,我们必须强调,医患关系的常态是建立在医疗契约基础上的医患关系。患者的知情同意权必须得到尊重和保护,也就是说常态下医生采取医疗措施必须以患者的知情同意为前提。基于应诊义务而主动采取医疗措施只能严格限定在“特殊情形”之内,作为一种契约义务的补充而存在。医生的应诊义务应该是一种被明确确立、清晰存在,而又被严格限定在特定范围的义务。

3.2 成本的承担

在市场经济条件下,医疗成本的承担是在制度设计中不容忽视的问题。在确立医生应诊义务的同时,还应对履行此种义务的成本承担问题作出规定,否则将对应诊义务的真正履行造成实践中的障碍。医生因履行应诊义务而采取医疗措施所产生的成本,从根本上说应由医疗措施的受益人——患者来承担。但是,为免除医疗机构的后顾之忧,政府应承担起确保医疗成本能得以支付的责任。一旦出现患者在此种情形下接受医疗措施后不能支付医疗费用的情况,地方政府应动用财政力量代为支付医疗费用,补偿医疗机构的医疗成本。地方政府应为此建立专项基金,在卫生行政部门的监督下使用。

3.3 责任排除

由于医疗行为的特殊性之一便是其结果存在着一定程度的不确定性。医生和医疗机构不愿主动为患者采取医疗措施的顾虑之一,便是担心医疗行为结束后患者或其家属有可能追究医生和医疗机构的侵权责任,尤其是医疗措施为达到理想效果的情况下。在确立医生的应诊义务的同时,应该确认医生履行应诊义务构成违法性阻却事由。在理论上,我们可以认为,“国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护,在法律上赋予医疗机构或医务人员以强制诊疗和患者的强制受诊义务”[2]。所以,医生和医疗机构因履行应诊义务而采取医疗措施,非因故意或重大过失,不应成为侵权责任的被追诉者,不应对患者及其家属承担侵权责任。

应诊义务一旦在立法上被明确确立,将会极大地提升医生和医疗机构在抢救急危病患过程中的责任感和主动性。有利于在当前医患关系状态下,最大程度地保护患者的生命健康权,更好地实现医生的社会价值。确立医生的应诊义务也是从理论上对医疗抢救立法的一个重要完善,也从制度上保障了医生和医疗机构面临类似“拒签事件”时不会再面临两难境地。

[1]古津贤,刘祺.论英美医事法立法体系[J].医学与哲学,2006(7):13.

[2]王岳.从肖志军案看我国医疗违法阻却理由的立法完善[J].医学与哲学,2008(2):19.