恙虫病16例误诊原因分析

范冬梅 山东省莱州市人民医院 261400

恙虫病临床表现多样、复杂，合并症较多，极易造成误诊。我院近3年收治20例恙虫病散发病例，其中16例出现误诊，以致延误治疗。现就其误诊分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男10例，女6例，年龄27～80岁。全部为农民。发病季节在10～12月，为秋收农忙季节，入院时发热2～5d。本组病例呈散发。

1.2 临床表现 均有反复畏寒、发热，体温最高在39～40℃；发热时伴有头痛、全身酸痛；8例出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状；6例有胸闷症状。

1.3 体征 （1）均有典型的焦痂：其中只有1枚者11例，2枚者5例，未见多枚病例。病变部位在前胸部7例，腹股沟5例，腋窝处2例，国窝1例，会阴部1例。（2）淋巴结肿大：本组12例有不同程度的淋巴结肿大。（3）皮疹：本组14例，为暗红色充血性斑丘疹，主要发生于胸、腹、背部。

1.4 实验室检查 血白细胞4～10×109／L者12例，白细胞＞10×109／L者5例，白细胞＜4×109／L者3例，血小板＜100×109／L者5例，尿蛋白（＋－～＋＋＋）者5例，肝功谷丙转氨酶升高者8例，胸片两肺有小片状模糊影者5例。

1.5 误诊情况 本组误诊16例，误诊为上呼吸道感染6例，支气管炎或肺炎2例，脑炎1例，流行性出血热2例，血液系统疾病3例，肝功异常2例。

1.6 治疗与转归 本组被确诊后，给予口服土霉素或四环素治疗，2～3d体温降至正常，体温正常后继续用药5d，复查血常规、尿常规、肝功及胸片均恢复正常，治愈率达100%。

2 主要误诊原因分析

2.1 对恙虫病缺乏认识 （1）在非流行病区临床医生，特别是临床经验少的医生常因缺乏警惕性，加上对本病不了解是误诊的最主要原因；本组有明确的流行病学史，体格检查又均发现有特征性的原发性焦痂和溃疡，应该属于典型病例。可是初诊患者的诊疗医师因对本病的流行病学、临床特点缺少认识而造成误诊。（2）缺乏对并发症的认识：恙虫病病情发展到一定程度后可引起多脏器损害，其病理基础是恙虫病立克次体及其所释放毒素对人体损害的病理变化是广泛的小血管炎，从而导致多脏器充血、水肿、渗出、间质性炎症等病理变化，表现为各脏器功能不同程度受损。其中肺损害最为常见，肺部局灶性血管炎及血管周围炎，临床表现为咳嗽、咳痰、气促、胸痛等。本组误诊为呼吸道疾病最多，恙虫病肺炎胸片表现也和普通细菌性肺炎相似，临床医师警惕性不高，仅仅满足于用常见呼吸道疾病来解释病情。恙虫病出现发热、头痛、血小板减少，尿蛋白，这些表现与流行性出血热极相似。恙虫病肝损害很常见，本组8例肝损害，由此可见立克体性肝炎见于大多数病例，肝功提示ALT升高，易误诊为急性肝炎。高热、白细胞减少、血小板减少，易误诊为血液病。临床医生对该病临床表现不熟悉，尤其对并发症认识不足，加之对恙虫病流行病学特征了解不详，诊断思维局限，以致误诊。

2.2 临床诊断思路狭窄，只看到局部，忽略了整体 临床资料收集不全面，特别是体格检查不仔细，本组16例患者身上发现至少一个焦痂或皮肤浅表溃疡存在，这些焦痂多在腋窝腹股沟等较隐蔽处且无痛无痒，患者本人及医务人员往往对这方面的检查不重视而均未发现，被某些突出的症状和体征误导，误诊为急性上呼吸道感染、血液病、肝炎等。

2.3 体格检查不细致 恙虫病的焦痂和溃疡有出现在隐蔽部位且不痛不痒，不全面体格检查，容易遗漏。

2.4 临床表现不典型 动态观察外斐反应OXk抗体滴度进行性上升有利于诊断。但一些基层医疗单位未开展外斐反应试验也是导致误诊的一个重要原因。

3 减少误诊的措施

3.1 提高对恙虫病的认识，首先要熟悉发病特点，提高警惕性，在本病流行季节有野外作业、露宿、草地坐卧史，具有发热等症状时应考虑本病，要进行详细的体格检查和实验室检查以明确诊断或排除诊断。

3.2 全面细致的体格检查，不要遗漏隐蔽部位，对于单个部位淋巴结肿大要特别注意其引流的部位有无焦痂和溃疡。

3.3 要拓宽诊断思路。恙虫病多器官造成损害后并发症多，临床表现复杂，要全面分析病情，在流行地区，特别是农村地区急性持续高热、多脏器损害、对一般抗生素治疗无效的患者要想到恙虫病可能。

3.4 积极寻找确诊依据：（1）全面细致的体格检查，恙虫病焦痂与溃疡直径0.5～1cm，无痛无痒，有时出现于更为隐蔽部位如外耳道，发现焦痂与溃疡对诊断具有重要的意义。当疑及恙虫病时应仔细寻找，恙虫病淋巴结肿大多出现于邻近焦痂部位，伴有疼痛与压痛，可移动，无化脓倾向，这些现象常可作为寻找焦痂、溃疡的线索，对病程1周以上的患者皮疹多已消退，也应注意有无色素沉着，并追问病程中有无散在分布的皮疹现象；（2）注意完善实验室检查，包括血、尿常规，肝、肾功能，有条件的医院应反复抽血查外裴反应并比较其效价变化，如有4倍以上的增高，则更有诊断价值。（3）疑及恙虫病，尚未找到有力的客观证据时，可用强力霉素进行诊断性治疗。

3.5 对高度怀疑恙虫病患者，但找不到焦痂或溃疡，可用四环素或土霉素试验性治疗2d。有明确的流行病史和特异性焦痂者应及早试验性治疗，观察治疗反应，治疗3d无效则排除恙虫病的可能。