提高心内科临床见习教学质量的方法探讨

赵云峰 江苏省连云港市第一人民医院心内科 222000

临床见习是衔接理论学习与实践操作及培养学生临床思维的一个重要阶段，对未来医学人才的培养起着承前启后的作用。由于临床医学集中见习时间仅2～3个月，心血管疾病又是内科系统教学的重点难点，内容多，许多疾病症状体征需具备较为熟练的诊断学知识，此时学生对诊断学的知识有所生疏，且见习时间短，故普遍反映难以掌握相关教学内容，如何能在有限的时间内激发学生的学习兴趣，主动有效的掌握心内科知识，培养正确的临床思维，提高心内科临床见习教学质量，具有重要的意义。为此，笔者在见习带教的过程中，采用多种教学方法相互结合，灵活应用，显著提高教学质量，现将具体做法和体会总结如下。

1 明确专科教学特点和重视教学目标

心内科临床见习教学的任务目标在于训练学生掌握临床知识及技能技巧，建立正确的临床诊断思维。由于心血管疾病是内科学的重点难点，专科性非常强，具有危重患者多，病情变化快，突发抢救机会多且不分昼夜，死亡率高，仪器多而复杂，因而对学生搜集整合临床资料、迅速判断等综合的能力提出了更严格要求。各级人员应充分认识到教学不仅是任务，更关系到医院的后续人才培养，高度重视教学目标。我院科室由教学组长及秘书，统筹安排教学工作，教学内容上除根据教学大纲要求制定统一的教学计划，还应突出心血管专科特色的技能操作演示，人员配备上以安排高年资医生长期承担教学任务，坚持教师集体备课、规范化操作演示，确定统一标准，充分利用他们的经验及教学潜力，写好教案，备好课，定期组织双向考评，了解学生专科知识和技术熟练程度，并给予教师一定压力，促进教学方法和质量共同提高。

2 传统教学与以问题为基础的教学法相结合

随着医疗环境的改变和医学科学的发展，对临床教学方法也提出了新的更高的要求，传统的以授课为基础的教学模式正在发生着改变，而目前以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）被认为是一种较好促进学生临床思维能力的教学方法［1］。笔者在心内科临床见习教学中，改变单纯传统的灌输式教学法，采取传统教学与PBL教学法相结合的方法，在疾病理论的重点和难点上，采用传统教学法，如疾病的发病机制、基本治疗原则等，以教师讲为主，并讲透，使学生充分理解。对疾病临床症状及诊断鉴别诊断，充分发挥教师主导性作用，通过向学生提问等方式调动学生热情兴趣，发挥学生主观能动性，培养学生综合临床分析能力。例如在慢性心力衰竭的临床见习课中，首先提出一系列问题让学生思考：慢性心衰的临床表现是什么，如何分级，常见诱因有哪些等，以提问的方式复习理论课的知识，对于学生的解答先不做评论，要求学生把问题带到见习临床病人中，让学生边见习病例边思考问题，以加深印象，达到事半功倍的教学效果。整个PBL过程强调学生的主角地位，要鼓励学生踊跃发言，大胆阐述自己的想法、意见和疑问。在PBL实施前，教师必须精心设计疑问，问题的设计要注意纵向深入的把握。所谓纵向深入，是指围绕某一病例，教师进行情景化的提问，即假设学生接诊某病人后，必须做出类似临床医生“询问病史－查体－初步诊断－制定相关辅助检查－初步处理－总结分析－最后诊断－完善的治疗方案”这一系列的步骤。牢固的树立这种纵向深入的临床思维，医学生将来走向临床碰到具体病例时就不会忙乱和发生失误。

3 开展病例教学法，培养学生正确的临床思维

指导医学生建立正确的临床诊断思维，是临床见习带教的核心教学目的。病例教学法最行之有效，也是临床见习教学中应用最广泛的方法之一。病例教学法是根据教学目的和培养目标的要求，教师在教学过程中，通过引入临床病例，把学生带入具体的临床情景中，使学生认识疾病，将抽象的理论感性化，同时在分析和解决具体问题中启迪学生的临床思维，培养学生学以致用的能力。在教学过程中，它以典型病例分析为基础，以问题为先导，学生在教师的引导下，通过查阅资料，分析讨论，归纳总结等，不断培养临床思维能力，教师起到“画龙点睛”的作用。以学生为主的病案教学并不是削弱了教师的作用，而是对教师的能力、教学方法和知识水平提出更高的要求。病案教学法优点很多，可以提高学生学习主动性和积极性、提高学生的归纳和口头表达能力、有利于学生对临床“三基”的掌握、有利于对学生临床思维能力和实践能力的培养、也有利于教师自身业务素质的提高。实践证明，病案教学法很受学生欢迎，并可以收到很好的教学效果。但病案教学法在实施过程中需注意以下几点：首先，所选病案必须要符合教学大纲要求，这样才能达到教学目标；其次，病例选择要典型，有代表性，以课本理论知识为背景，并具有一定的复杂性和研究讨论价值，使学生能用所学知识进行分析和讨论。病例要难易适中，如果太难，超过了学生的知识和思维水平，就难以开展讨论，太容易则不能引起学生的兴趣，不能激发学生的探索精神和学习潜能。最后，在教学过程中，不能忽视对学生病史采集能力、体格检查能力的训练和培养，要将其贯穿于病案教学过程中。病例讨论前师生双方的充分准备是病例讨论中尤为关键的环节。在讨论前一两天，应将选择好的病案发给学生，明确要求学生对相关解剖、病理生理知识进行复习。讨论前的准备越充分，讨论就越深入，学生积极性越高，讨论的效果越明显。

4 将循证医学理念引入心内科教学

循证医学理念是指明确和明智的应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者做出医疗决策，其核心思想是临床诊疗方法应遵循科学依据，评价和综合分析所得证据，正确应用证据以指导疾病的诊断、治疗和预后分析［2］。目前国外几乎每一种心血管疾病都有根据循证医学证据制定的相对应的治疗指南，它们的诊断和治疗理念日新月异，其重要的原因之一就是心血管专业的大规模随机对照临床试验数量众多，不断更新了心血管疾病的诊治原则，充实了心血管实践中的EBM概念，在见习中引入正确的循证医学理论，培养良好的临床思维习惯是改进心血管专业见习效果的重要方法。但循证医学在教学中实施也存在一些问题，例如由于学生在本科教育中没有系统的学习循证医学，以心血管常见疾病冠心病为例，在教科书中学生系统的学习了该病的病因、病生、临床表现、诊断和治疗，却不了解该病的4个治疗指南，具体指导如何治疗稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死及非ST段抬高性心肌梗死的治疗。故循证医学要求应加快教科书的更新，及时补充相关疾病的治疗指南，临床见习中老师应将循证医学理论引入心内科见习教学中，讲解指南，组织学习指南，使学生医学生涯有一良好的开端。

5 多种先进教学工具的应用，提高学生兴趣

5.1 多媒体教学 多媒体教学是一种现代的教学方法，由于多媒体教学具有图文并茂形象生动的优点，有着传统教学所无法比拟的优越性，成为重要的教学手段。医学理论是医疗实践的基础。利用多媒体制作各种心血管疾病的软件可以帮助学生熟练掌握相关的心血管内科理论知识。在教学中既可以按某一种疾病为纵向主线层层切入，也可以问题为中心横向联系展开。如在讲解急性心肌梗死时，可以横向以冠状动脉的解剖学为题展开，链接到冠状动脉的分布、相应的供血心肌区域等相关的基础知识，并将大量相关的图片动画展示在学生面前，提高学生对心肌梗死部位和梗死相关血管的分析和判断能力。此外，多媒体教学可将心脏的血流动力学以直观的方式向学生展示，在见习时能较好的掌握杂音的听诊特点。在制作多媒体课件过程中，所用的图片应具有代表性。要注意遵循内容的科学性，力求言简意赅，防止内容脱离大纲、主次不分。由于多媒体教学具有传统教学所无法比拟的优越性，在心内科临床见习教学中赢得了广大教师和学生的青睐。

5.2 网络教育 网络教育是指以现代信息网络为主要传播工具和途径进行的教育，是一种重要的教育形式、教育手段和教育方法。医学网络教育有其先进性、开放性、交互性等优势［3］，尤其网络化教学使医学教育的时空大为扩展，一方面在学习时间上，学生可根据自己情况，在适当的时候上网学习查阅自己专业需要的网页，学习感兴趣的教学内容，而不用许多学生都坐在同一教室里进行学习。另一方面在学习场所上，凡具有电脑上网的线路，都可以上网学习，学生可以灵活地安排自己的学习场所。在心内科网络教育课程中，首先在服务器上按照特定的顺序归类授课材料，理论课程全部采用多媒体技术，既可以按通常的教学大纲进行网络授课，学生也可按要求自主选择学习内容。针对目前大多数同学对心血管介入治疗的具体方法和治疗效果特别感兴趣，而临床见习时间短，参加网络学习的学生，在时间上有着较多的自主性，笔者利用网络教育，吸引学生学习主动性，自主安排课余时间加强介入方法等方面的学习，而有关心血管介入手术治疗的内容，考虑到介入手术与心脏及周围血管的局部解剖结构密切相关，在教学内容上，放置了大量心脏及血管解剖结构的图片，使学生更细致了解到介入手术治疗的操作方法。这一系列措施在针对临床医学本科见习的教学过程中，反应良好。

5.3 电子标准化病人的使用 电子标准化病人是采用先进的多媒体技术，将文字、声音、图像、解剖、生理、血液动力学、心电图、X线、CT、彩色超声学有机地结合在一起的“标准化病人”。由于医学院学生扩招，及心血管系统的见习时间较短，学生不可能在见习期间见到所有的病种和阳性体征，且病人的病情危重及配合程度等因素也直接影响教学效果，因而在教学见习中电子标准化病人起着重要的作用。这些人体模型能真实的模拟各种病理生理改变，表现临床各种症状体征，可根据临床教学需要随时设置，对培养学生临床动手能力和临床综合分析等技能具有重要意义，可部分缓解教学资源短缺导致教学质量下降的困难。临床见习教学中教师可结合临床病例与学生一起进行体检，详细讲解体检手法和内容，启发学生如何发现阳性体征，及应考虑的疾病，重在培养学生相互联系的临床思维方式，加深对理论知识的理解，做到理论与实践有效地结合。

总之，心内科疾病专业性强，是内科学教学的重点及难点，是比较难以入门的临床课程，心内科见习是衔接基础理论与临床实践的桥梁，要提高教学质量，只有我们端正教学态度，坚持教学改革，不断总结经验和改进方法才能达到目的。

［1］ Gurpinar E，Musal B，Aksakoglu G，et al.Comparison of knowledge scores of medical students in problem－based learning and traditional curriculum on public health topics〔J〕.BMC Med Educ，2005，5（1）：7.

［2］ 周音频，黄岚，武晓静，等.循证医学理念在心内科实习中的指导意义〔J〕.局解手术学杂志，2009，18（2）：131.

［3］ 傅强，李志梁，严全能，等.心内科教学中的网络教育探讨〔J〕.医学教育探索，2006，5（11）：1084－1085.