47例分化性甲状腺癌手术方式的探讨

李志富，张泽俊，连 松

(安徽医科大学附属六安市人民医院 外二科，安徽 六安 237005)

分化性甲状腺癌约占甲状腺癌的90%，具有恶性程度低，发病缓慢，病程长的临床特点，通过适当的治疗，其治疗效果好，病人生存期长［1，2］。所以对分化性甲状腺癌患者的治疗可根据其所处的不同病期采取不同的手术方式，目的是在最大程度根治肿瘤的基础上，尽可能保留病人的甲状腺功能，减少手术并发症，提高其生存质量。由于本病对放、化疗均不敏感，所以外科手术治疗尤为关键［3］。现对我院2000年4月～2010年4月间经外科治疗的47例患者的术式及效果作回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组47例中，男8例，女39例，男女比例1∶5;年龄23～69岁。肿瘤位于单侧腺叶45例，其中超声多普勒或CT检查肿块为多灶性7例;双侧腺叶肿瘤2例，均为多灶性肿块。术前颈淋巴结肿大疑有转移3例。全组病例均行术中快速冰冻切片+术后蜡块切片病理检查证实。

1．2 手术方式 本组病例均在全麻下行肿块切除，术中快速病理提示为分化性甲状腺癌，后根据肿块大小、位置、双侧腺叶检查情况、有无淋巴结转移及年龄决定具体术式，行患侧腺叶切除+峡部切除45例，其中行中央区淋巴结清除术42例，行中央区+颈侧区淋巴结清除术3例;行患侧腺叶切除+峡部切除+对侧大部腺叶切除2例，均行功能性双侧颈淋巴结清除术。术后常规口服甲状腺素片，使患者达到轻度甲亢化为服药标准(见表1)。

2 结果

本组无手术并发死亡病例;病理以石蜡切片为标准，其中乳头状癌41例，滤泡状癌6例，证实有淋巴结转移10例，颈淋巴结转移率21．3%;近期并发症包括喉返神经损伤3例，术后3个月恢复正常;低钙血症2例，1周后恢复正常;无气管、食管损伤病例。术后随访1～10年，至今无死亡病例，1例6年后出现局部复发和骨转移。

表1 分化性甲状腺癌术式(例)

3 讨论

分化性甲状腺癌是一种分化良好的肿瘤，其生长缓慢、恶性度低，有较好的预后;外科手术是该病主要的治疗手段，但关于甲状腺切除的范围，目前国内所采用的术式尚不统一［4］，主要有两种，一种是全甲状腺切除，一种是患侧腺叶切除+峡部切除，前者考虑到分化性腺癌存在多灶性的生物特性，孟宪瑛等［5］报道患侧腺叶切除后若干年，对侧出现癌变的概率为10% ～24%;且全甲状腺切除后便于经甲状腺球蛋白的检测来监控肿瘤的复发和转移，也便于采用I131治疗甲状腺外部复发或转移;但该术式易产生较多的术后并发症，除了甲状腺功能和甲状旁腺功能低下，还增大了喉返神经损伤的概率。而后一种术式则术后并发症少，病人的长期生存质量远优于全甲状腺切除者，吴毅等［6］报道临床双侧甲状腺癌的发生率＜5%，并且近年来分化性甲状腺癌的临床特点也在发生变化，即微小癌的比例越来越高，对其行患侧腺叶切除与全甲状腺切除的预后并无差别。本组中45例患者行患侧腺叶切除+峡部切除，随访至今均存活，1例出现局部复发和骨转移，余44例无瘤生存。故我们认为对单侧分化性甲状腺癌的患者可以行患侧腺叶切除+峡部切除，便于提高其生存质量。但对于T4期和双侧分化性甲状腺癌或已有远处转移者，仍主张行全甲状腺切除术，以便于彻底根除肿瘤。

在分化性甲状腺癌的外科治疗中，除彻底切除原发癌外，同时积极处理颈淋巴结转移癌也是影响预后的主要因素［7］。近年来选择性颈淋巴结清扫术成为治疗分化性甲状腺癌最主要的手术方式［8］，同传统的根治性颈淋巴结清除术比较，选择性颈淋巴结清除术具有创伤小、手术范围小、安全性高、局部复发率低等特点，特别是重点清除了转移比例最高的中央区淋巴结;而全程解剖喉返神经使得术后永久性喉返神经损伤发生的比例大大降低，同时能更有效地保留病人颈部的外观和功能。研究表明，在甲状腺癌淋巴结转移中，中央区淋巴结转移的比例最高，其次为颈侧区，而颈侧区淋巴结转移又以Ⅲ～Ⅳ组最高［9，10］。选择性颈淋巴结清除术的重点是清除中央区淋巴结，所以我们可以根据术前颈部超声多普勒及颈部CT、MRI检查，结合术中触诊和快速颈淋巴结冰冻切片检查。颈淋巴结无转移者，选择行中央区淋巴结清除术，如颈淋巴结阳性或颈侧区发现肿大淋巴结，加行Ⅱ～Ⅳ组淋巴结清除。但对于广泛转移的患者，我们仍遵循功能性颈淋巴结清除术的原则［11］。本组45例行选择性中央区淋巴结清除术，3例加行颈侧区淋巴结清除;2例行双侧功能性颈淋巴结清除术;除1例目前出现局部复发和骨转移，余46例随诊中未发现肿瘤局部复发和淋巴结转移性肿大。

总之，分化性甲状腺癌的手术治疗应根据患者自身的肿瘤分期和循证医学的验证，来选择相应的个体化手术方式，在取得彻底根治肿瘤的同时，尽可能使患者获得满意的生活质量。

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