ICU病房院内下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

方向群，汪正光，汪健蕾

(黄山市人民医院 重症医学科，安徽 黄山 245000)

ICU患者多病情危重，常合并有慢性基础疾病，免疫功能低下;同时还存在各种侵入性操作、大量使用广谱抗生素等多种与院内感染有关的危险因素。故ICU是院内感染的高发科室，有文献报道ICU院内感染要比普通病房高出3～4倍［1］。院内感染增加患者病死率，增加医疗总费用并延长住院时间，已引起临床医生的高度重视。为了解我院ICU患者院内下呼吸道感染病原菌分布特点及耐药情况，更好地为临床选用抗菌药物提供参考，笔者回顾总结了2008年1月～2010年12月我院ICU院内下呼吸道感染病原菌分布特点及其耐药性情况。

1 资料与方法

1．1 资料来源 采集我院2008年1月～2010年12月ICU收治的413例住院患者下呼吸道标本进行细菌分离培养。413例患者中男275例，女138例;年龄(19 ～96)岁，平均(62．04 ±18．27)岁;住院时间(5～152)d，平均(8．39 ±8．57)d。413 例患者中398例经气管插管或气切套管吸痰，15例经鼻气道内吸痰。基础疾病:肺部感染133例，多发伤102例，颅脑损伤75例，AECOPD 42例，其他61例。院内感染诊断以中华人民共和国卫生部2001年1月《医院感染诊断标准(试行)》为标准［2］。

1．2 质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC29213)。

1．3 菌株鉴定及药敏分析 菌株鉴定及药敏试验采用VITEK32细菌鉴定仪，部分药敏试验采用K-B纸片扩散法。如为同一患者相同部位的耐药性相同的同种细菌，则视为同一菌株，予以排除。

1．4 统计学处理 用计数资料进行统计描述分析，相对数用率、比表示。

2 结果

2．1 ICU院内下呼吸道感染发生情况 3年期间ICU共收治患者2 195例，413例患者发生院内下呼吸道感染，发生率为18．82%。其中13例患者存在多种细菌混合感染，占3．15%。

2．2 院内下呼吸道感染致病菌种分布 413例患者中分离出致病病原菌426株。病原菌中革兰阴性杆菌最多，为391株，占91．78%，其中鲍曼不动杆菌101株，占 23．71%;铜绿假单胞菌 77株，占18．08%;肺炎克雷伯菌 75 株，占 17．61%;大肠埃希菌44株，占10．33%;嗜麦芽假单胞菌26株，占6．1%。革兰阳性球菌21株，占4．92%，其中金黄色葡萄球菌15株，占3．52%;屎肠球菌3株，占0．7%。真菌14株，占3．29%，其中以白色念珠菌最为常见，占1．41%。具体见表1。

表1 426株致病菌的分布情况

2．3 细菌对抗菌药物的耐药性

2．3．1 革兰阴性杆菌的耐药性 鲍曼不动杆菌呈现多重耐药或泛耐药趋势，对抗生素耐药率普遍较高，均超过40%。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，只有3．89%，其次对妥布霉素10．39%。对头孢匹美和呋喃妥因的耐药率也较低，但对头孢他啶和碳青霉烯类抗生素耐药率较高。肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌中对碳青霉烯类抗生素的耐药率为0，对阿米卡星亦保持着较高的敏感性。二者对三代头孢菌素(头孢他啶、头孢曲松)的耐药率均在56%以上，大肠埃希菌对头孢曲松的耐药率甚至达93．18%。嗜麦芽假单胞菌对复方新诺明、左旋氧氟沙星、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物均有较高敏感性，未检出耐药菌。具体见表2。

2．3．2 革兰阳性球菌耐药性 全部革兰阳性球菌对万古霉素和利奈唑烷均保持较高的敏感性，未发现耐药菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占60．00%，其耐药性明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌对克林霉素有较高的敏感性。

表2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

本组资料显示ICU患者的院内下呼吸道感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主。在革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌占院内下呼吸道感染的23．71%，其次分别是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌已超越铜绿假单胞菌成为引发ICU院内下呼吸道感染最常见的病原菌，与国内李强等［3］的研究有所不同，分析其原因可能与我院部分患者较长时间住ICU机械通气相关。需注意的是鲍曼不动杆菌多为条件致病菌，致病力弱，广泛存在于各种自然环境中，适宜在潮湿的环境中生长。25%的正常人皮肤带菌，7%的健康人咽部带有该菌。该菌易以气溶胶的形式在空气中传播，此外医务人员的手、污染的医疗器械、机械通气装置都可能成为传染源，故应该引起临床医生的重视。当遇多种细菌混合感染时应仔细辨别该菌是否为污染菌或定植菌，必要时反复进行培养，以便更有针对性地选择治疗方案。本研究中鲍曼不动杆菌多呈多重耐药甚至泛耐药趋势，其耐药率对妥布霉素最低，但亦有47．52%。有文献报道［4］美罗培南等碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌具有较高的体内抗菌活性，故建议可采用多粘菌素B、美罗培南和利福平三者协同杀菌。

头孢他啶、亚胺培南和环丙沙星等原来被认为对铜绿假单胞菌有效的抗生素，耐药率分别达到51．95%、51．95% 和 45．45%，虽低于刘壮等［5］的报道，但这些药物已经不适合作为经验性用药的首选药物了。耐药率的增加可能与近年来这些药物使用频率增加，导致耐药菌的大量繁殖有关，这在大型医院尤为突出。对铜绿假单胞菌敏感性最高的为丁胺卡那霉素，耐药率仅为3．89%，故经验治疗可选用加酶抑制剂如胺苄西林/舒巴坦药物联合丁胺卡那霉素。必要时联用阿奇霉素等大环内酯类药物，破坏细菌生物被膜，使抗菌效果达到最理想。有研究报道［6］抗假单胞菌的β内酰胺类药物与氟喹诺酮类联用治疗铜绿假单胞菌可阻止耐药性的产生，还可能表现出抗铜绿假单胞菌的协同或相加作用。本研究中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对三代头孢菌素耐药率普遍较高，对碳青霉烯类抗生素耐药率为0，对阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦有很高的敏感性，这与邵世峰等［7］研究相似。故对于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌感染碳青霉烯类、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦敏感性高，可作为经验用药的选择。需注意的是两种细菌均有产超广谱β-内酰胺酶的菌株，故临床上对于产超广谱β-内酰胺酶的菌株应首选碳青霉烯类或加酶抑制剂药物。

在革兰阳性球菌中主要致病菌仍为金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占60%，其次为表皮葡萄球菌。全部革兰阳性球菌均对糖肽类抗生素如万古霉素保持较高的敏感性。此外表皮葡萄球菌对克林霉素也有较高的敏感性，与查日田等［8］的研究一致。肠球菌是较常见的一类条件致病菌，随着抗菌药物的广泛应用，肠球菌也已成为引起医院感染的重要病原菌之一。自20世纪80年代首次分离得到第一株耐万古霉素肠球菌(VRE)以来，糖肽类抗生素耐药肠球菌数量不断增多，甚至出现了其耐药性向其他细菌转移的严重现象。对于部分耐万古霉素的肠球菌株可考虑选用替考拉宁或利奈唑胺。

真菌感染以白色念珠菌为主，与国内大部分报道相符。真菌感染多存在于长期大量应用抗生素且免疫力低下或使用免疫抑制剂的患者，但因真菌培养分离率较低，难以进行药敏试验，主要根据所分离到的致病菌选择抗生素。临床上主要通过合理使用抗生素、提高患者机体免疫力来减少真菌感染的几率。

总之，ICU是院内感染的高发科室，且致病菌多表现为多重耐药，临床医师面临着巨大挑战。了解ICU患者下呼吸道感染的病原菌分布及耐药情况，尽快完善病原学检查，减少各种高危因素，有助于指导临床合理用药和提高疗效，减轻患者住院费用。对耐药率较高的抗生素间歇停用或有助于恢复细菌对药物的敏感性。

［1］ 谭玲玲，雷莉萍，雷欢梅．加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析［J］．新医学学刊，2008，5(5):813 －814．

［2］ 中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准［J］．中华医学杂志，2001，81(5):314 －320．

［3］ 李强，杨立华．ICU病房患者下呼吸道院内感染细菌学特征和耐药情况分析［J］．临床和实验医学杂志，2010，9(6):442－443．

［4］ 杨菊菁，张建中．重症监护病房院内感染病原菌调查与防治对策［J］．现代中西医结合杂志，2008，17(2):157 －158．

［5］ 刘壮，段美丽，闰东辉，等．综合重症监护病房院内感染病原菌分布及耐药性分析［J］．国际呼吸杂志，2010，30(2):65 －68．

［6］ 熊薇，孙自镛，申正义．铜绿假单胞菌的耐药性及其耐氟喹诺酮机制的研究［J］．中华医院感染学杂志，2003，13(3):204－206．

［7］ 邵世峰，张丽霞．278株痰肺炎克雷伯菌耐药性分析［J］．临床肺科杂志，2009，14(8):1023 －1024．

［8］ 查日田，潘小龙．下呼吸道表皮葡萄球菌感染42例的临床治疗［J］．皖南医学院学报，2010，29(2):120 －121．