130例支气管结核误诊分析

陈大平 雷素英 石树芬

支气管结核是肺结核的一种常见并发症，支气管结核是发生在气管、支气管黏膜或者黏膜下层及软骨的结核病［1]，青年女性支气管结核发病率高，误诊、漏诊、误治率高，导致不可逆肺不张率高。为了进一步早期诊断，提高支气管结核治愈率，现将我院2005—2009年经支气管镜检查而确诊的130例支气管结核患者误诊、误治的情况进行回顾性分析。

一、资料和方法

1.一般资料：130例患者中男性19例，占14.6%；女性111例，占85.4%。年龄15～65岁，其中15～岁96例，占73.8%；25～岁24例，占18.5%；35～岁3例，占2.3%，65岁以上7例，占5.4%。误诊时间3～24个月；支气管镜检查前误诊为支气管哮喘98例，慢性支气管炎11例，肺炎16例，咽炎3例，肺癌2例。

2.临床资料：与肺结核患者有密切接触史者37例，X线胸片无异常而结核菌素试验强阳性者28例，原发综合征9例，纵隔和（或）肺门淋巴结肿大11例，急性粟粒性肺结核6例，继发性肺结核37例（浸润性肺结核19例、干酪性肺炎11例，纤维空洞性肺结核7例），结核性胸膜炎2例。临床症状：咯痰98例，顽固性咳嗽109例，发热45例，痰中带血39例，胸痛31例，活动后胸闷气促22例，乏力、盗汗34例，喘鸣11例。肺结核的诊断符合2005年中华医学会结核病分会制定的肺结核诊断标准［2]。130例患者均经过X线胸片、胸部CT、痰涂片或结核分枝杆菌培养、支气管镜检查病理确诊结核（肺结核并发支气管扩张症9例，肺结核合并糖尿病7例）。

3.治疗方法：患者依年龄、病程及用药史采用相应方法进行全身抗结核药物治疗；局部支气管镜下先清除支气管腔内分泌物，如局部坏死组织较多，选用活检钳、刮匙清除坏死干酪物及肉芽组织后，病变管腔注入异烟肼0.2g，阿米卡星0.2g，术后患侧卧位30min，每周1次，7～11次为1个疗程；治疗中发现支气管腔狭窄的患者通过球囊扩张进行治疗；强化雾化吸入异烟肼0.2g，阿米卡星0.2g，2次／d，疗程1～2个月。停止治疗的标准：支气管镜下支气管黏膜水肿消退，脓性分泌物消失，病灶处支气管腔黏膜光滑；痰涂片转阴连续3次；X线胸片示病灶吸收及肺不张复张。

二、结果

1.支气管镜下表现：炎症浸润型41例：黏膜充血水肿明显，有肥厚感，软骨环不甚清晰，分泌物多。溃疡坏死型32例：溃疡凹入黏膜内，周围充血明显。软骨环不清晰或有破坏。溃疡底部有肉芽组织，可有灰白色分泌物覆盖，干酪样斑块、凹凸不平，呈“苦瓜皮样”。肉芽增殖型32例：肉芽组织（有时呈息肉样）突入管腔，凹凸不平，触之极易出血，开口狭窄，有脓性分泌物。瘢痕狭窄型25例：支气管管腔失去正常结构并为放射状瘢痕组织所代替。显示挛缩、管腔狭窄或闭塞等，表面呈灰白色，坚硬、无光泽、无弹性。130例患者中镜下涂片结核分枝杆菌阳性48例，支气管镜检查后痰查到抗酸杆菌25例；病理检查诊断结核性肉芽肿17例、干酪性结核31例、上皮样结核9例。

2.确诊情况：支气管镜检查而确诊支气管结核130例，其中女性111例，占85.4%；男性19例，占14.6%。支气管镜检查及治疗2次后管腔通畅24例，3次后通畅35例，4次46例，5次20例，7次3例，11次2例。112例（86.2%）患者支气管腔黏膜正常，管腔干酪样物质和肉芽肿物完全清除，18例（13.8%）支气管腔遗留狭窄或小瘢痕。X线胸片检查65例肺部结核病灶患者吸收范围均大于95%，治疗初97例肺不张治疗后89例X线胸片示肺不张复张。痰菌阴转平均时间：炎症浸润型14d，溃疡坏死型19d，肉芽增殖型24d，瘢痕狭窄型21d。所有患者咳嗽、胸闷气促消退或有不同程度改善。

3.误诊情况：误诊为支气管哮喘98例，其中97例患者多因咳嗽、气喘、肺部出现哮鸣音，在地方县级以上多家医院进行过多次就诊，以“支气管哮喘”治疗无效，辗转求医3～12个月余；1例患者活动后有气短，呼吸时有明显的哮鸣音而被误诊为支气管哮喘2年。行支气管镜检查，发现气管、隆凸、右主支气管黏膜肉芽增生及右中间段支气管严重狭窄，活检后病理证实为结核。误诊为肺炎16例，患者均有发热、咳嗽、咯痰症状，X线胸片提示炎症改变，院外多种抗生素治疗9例症状无改善，7例疗效欠佳。支气管镜检查11例镜下支气管黏膜均表现为不同程度的充血、水肿或黏膜溃烂，病变部位刷检、灌洗液检查均检出抗酸杆菌；5例镜下可见白色坏死物质堵塞管腔，病理证实为干酪性结核。患者长期间断性干咳，受凉后加重，胸部正位片未见明显异常，误诊为慢性支气管炎11例。抗炎、止咳治疗后效果不明显。行支气管镜检查，镜下支气管黏膜均表现为不同程度的充血水肿，其中6例管腔内少量白色坏死物刷检查到抗酸杆菌；3例管腔伴有肉芽组织增生，病理确诊为结核性肉芽肿，2例镜检后痰中找到抗酸杆菌。误诊为肺癌2例，因X线胸片显示一侧全肺不张，外院疑肺癌，而行支气管镜检查。镜下见一侧总支气管腔坏死物质阻塞，活检示上皮样细胞肉芽肿伴干酪性结核。误诊咽炎3例，患者因“咽部异物感”长期在门诊对症治疗，症状反复，1例3个月后声音嘶哑（表1）。支气管镜检查：声带白色小结节，气管、支气管壁凹凸不平，呈“苦瓜皮样”，黏膜有灰白色分泌物覆盖，病理示上皮样结核，确诊为喉结核、支气管结核。

表1 130例支气管结核患者误诊情况

4.治疗转归：炎症浸润型治愈率为100.0%（41／41），肉芽增殖型治愈率为90.6%（29／32），溃疡坏死型好转率为75.0%（24／32），瘢痕狭窄型好转率为76.0%（19／25）。3年的复发率尚缺乏数据，有待进一步观察。

三、讨论

支气管结核起病缓慢、临床表现和胸部X线缺乏特异性。咯痰、咳嗽、痰中带血、局限性哮鸣音、活动后胸闷气促、呼吸困难等临床表现在支气管炎、支气管哮喘、肺炎都可能出现。由于支气管结核没有一个特征性的症状、体征，临床上很容易被误诊、误治。本组病例误诊时间3～24个月，多以哮喘、肺炎及支气管炎误诊、误治，导致不可逆肺不张。

哮喘误诊构成比为75.4%，结合本研究，笔者认为：支气管结核易被误诊为支气管哮喘的原因主要有以下几个方面：（1）患者临床症状不典型，早期仅表现为慢性刺激性咳嗽，X线胸片正常，多在缺乏经验的基层医院或诊所就诊。（2）支气管结核的病变部位具有多发性的特点，可以累及气管、主支气管及多个叶段的支气管；病变支气管广泛，听诊时肺部哮鸣音似乎呈弥漫、散在分布，而不是通常情况下的局限性哮鸣音，由此误导了临床医生。（3）当支气管结核患者被误诊为哮喘后，使用支气管扩张剂治疗。治疗初期可以减轻气道黏膜局部的充血、水肿等炎症反应，患者的气道阻塞可以短时间内得到缓解，易被临床医生误以为糖皮质激素治疗有效［3]。（4）部分患者无痰或痰菌阴性，缺少结核中毒症状如低热、盗汗、乏力等，单纯性支气管结核不合并有肺结核等情况下，更加容易出现误诊。（5）反复就诊，使用多种抗生素抗炎、平喘治疗无效，也未考虑过进行试验性抗结核治疗观察。主要原因仍是临床医师缺乏支气管结核诊治经验。（6）非专科就诊多，医师临床经验不足对于支气管结核疾病认识不够，鉴别诊断上存在着片面性是造成本组患者长时间误诊的根本原因。

为此笔者对支气管结核的早期诊断提出以下建议：（1）凡有干咳、咯血、喘鸣，X线胸片检查无异常时，必须反复查痰。（2）若痰结核分枝杆菌阴性，应及时行支气管镜检查。（3）原因不明的肺气肿或肺不张者，应将查痰和支气管镜检查列为常规检查项目。支气管镜下的活检、刷检、肺泡灌洗、支气管冲洗及支气管镜检后痰查抗酸杆菌可以有效提高检出率。

本组支气管结核女性占85.4%，男性占14.6%，年龄以15～24岁组最高（占73.8%），说明支气管结核发病高峰是在青春期，可能与内分泌变化、学业加重、节制饮食致机体免疫力下降，以及外出交流多、人口流动大、接触传染源机会多有关。临床上如有：（l）发热，特别是午后低热、咳嗽、咯痰，X线正位胸片未发现活动性病灶，抗感染治疗2周无效；（2）原因不明的咯血、咳嗽持续2周以上的患者，尤其是青年女性患者。对以上两种情况的患者应进一步行结核菌素试验、胸部CT检查，特别是应用CT的三维成像技术；并需要反复痰涂片检查以除外支气管结核，必要时行支气管镜检查以减少或避免肺内无活动性结核病变的支气管结核。近年来由于肺结核年龄趋向老龄化，高龄人群糖尿病合并肺结核患者免疫功能减退，与“内源性复燃”有关［4]，老年人患气管、支气管结核也有增加趋势，因此警惕有咳嗽、哮鸣症状的患者应早期排除支气管结核。

气管、支气管结核的临床表现近年来出现了一些新的变化，也是造成高误诊率的原因。目前肺内结核病变并不明显，而气管、支气管结核的范围却非常广泛、非常严重。支气管镜下表现为肉芽增生和纤维增生为主的患者有明显增多的趋势。有些患者气管、支气管结核的创面虽然已经愈合，但病变部位的纤维结缔组织增生及局部瘢痕收缩所引起的气管、支气管管腔狭窄者明显增多。由于气管、支气管管腔狭窄，影响了末梢侧的肺内病变吸收，自然延长了治疗期限，也影响了治疗效果。更严重者甚至出现一侧总支气管或叶、段支气管的完全闭锁，造成一侧全肺或相关的肺叶、肺段完全性不张。这一现象必须引起人们高度警惕。

本组患者炎症浸润性支气管结核治愈率达100.0%，肉芽增殖型治愈率达90.6%，溃疡坏死型好转率达75.0%，瘢痕狭窄型好转率达76.0%。所以炎症浸润型支气管结核应尽快控制结核的感染、避免耐药的产生，预防或减轻病变段气道遗留下器质性狭窄和软化。对于肉芽增殖型、瘢痕狭窄型的治疗，主要是最大限度地恢复病变段气道的通畅，改善肺的通气和引流，尽可能保全肺功能［5]。治疗中有很多瘢痕，特别是在支气管的下端已经形成明显的狭窄者，应该采用支气管镜下球囊扩张介入治疗。总之，支气管结核的早期发现与诊断至关重要，支气管镜检查应成为呼吸系统疾病的常规检查。

［1] 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006：247－253.

［2] 中华医学会.临床诊疗指南.北京：人民卫生出版社，2005：122－123.

［3] 季洪健，陈丽萍，王辉，等.支气管结核误诊为哮喘的原因分析和诊断方法探讨.临床肺科杂志，2009，14（7）：900－902.

［4] 林松柏，孙亚铃，周峰，等.上海市常住人口中肺结核病流行趋势与成因分析.上海预防医学，1999，11（9）：403－405.

［5] Rikimaru T，Koga T，Sueyasu Y，et al.Treatment of ulcerative endobronchial tuberculosis and bronchial stenosis with aerosolized streptomycin and steroids.Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（8）：769－774.