非结核病防治机构网络报告肺结核患者转诊不到位影响因素分析

李新旭 杨天池 姜世闻 贺晓新 周琳 李杨 吴卫东 刘小秋 张慧 王黎霞

为了进一步规范肺结核患者的发现、报告、转诊及追踪工作，2005年卫生部下发了《肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）》［1]，取得了很好的成效，全国非结核病防治机构（简称“非结防机构”）网络报告肺结核患者及疑似患者转诊到结防机构的总体到位率（简称“总体到位率”）从2005年的62%上升到了2009年的81%。但也必须清醒地认识到，2009年仍有约20%的患者未被转诊或追踪（简称“转诊不到位”）到结核病防治机构（简称“结防机构”），而且部分地区的总体到位率甚至还未达到2005年的全国平均水平。为了使全国总体到位率能够进一步提高到85%的水平［2]，必须探讨转诊不到位的原因及其可能的影响因素，为制定有针对性的加强医防合作的政策和措施提供参考依据。为此，笔者开展了转诊不到位的影响因素调查，现将调查结果报告如下。

资料和方法

一、抽样方法

按照1∶1成组设计病例对照研究的样本量计算方法，确定需要调查转诊到位和不到位肺结核患者各240例。选取转诊到位率较低的北京市朝阳区和通州区、广东省深圳市宝安区和龙岗区、贵州省遵义市遵义县和黔西南州兴义市以及新疆喀什地区喀什市和英吉沙县作为调查地区。各调查地区分别在当地《疾病监测信息报告管理系统》的疫情报告卡中按照网络直报日期距离2010年4月30日由近至远向前倒推，依次纳入30例转诊到位和30例转诊不到位的肺结核患者和（或）疑似患者（简称“患者”），直至达到样本量需求。

二、调查方法

于2010年5—7月利用自行设计的调查问卷，通过在单独房间内对调查对象进行面对面调查或对不愿接受面对面调查的进行电话调查。调查员为8个调查地区结防机构的专业技术人员，在调查前均接受了本次调查的技术培训。所有调查问卷都要由不同的调查员对问卷内容进行复核。

三、调查对象

调查对象的诊断均参照国家标准规范［3]。按照知情同意原则，共招募调查对象480例，符合纳入标准者（排除有严重的认知或语言障碍，在调查员指导下仍不能完成调查的；不愿配合调查员完成问卷调查的；或者调查时已经死亡的患者）461例。在符合纳入标准的调查对象中，转诊到位患者235例，84.7%（199／235）通过面对面调查，15.3%（36／235）通过电话调查；转诊不到位患者226例，61.1%（138／226）通过面对面调查，38.9%（88／226）通过电话调查。

四、调查内容

调查的内容包括调查对象的人口学特征、经济状况、在医院诊治结核病的医疗相关费用、医疗保险情况、对结核病防治知识及国家政策的知晓情况、非结防机构的转诊行为、对结防机构诊疗水平及免费抗结核药品的信任程度、结防机构追踪情况以及到结防机构就诊的交通情况等。

五、数据管理和统计分析

采用Epidata 3.1建立数据库，由2名研究人员分别录入数据后，进行一致性比较和修改错误录入的数据，直到两个数据库的数据达到一致。单因素和多因素统计分析分别采用χ2检验和logistic回归模型（P＜0.05为有统计学意义）。统计分析采用SAS 9.1软件包。

结 果

一、调查对象的一般情况

在转诊到位患者中，28.5%（67／235）为女性，27.7%（65／235）为少数民族，年龄中位数为42岁，上下四分位数间距为28～60岁，37.0%（87／235）为小学及以下文化程度，36.2%（85／235）为未婚、离异或.偶，40.4% （95／235）为 外 地 户 籍，19.1%（45／235）既往患过肺结核，64.7%（152／235）被结防机构追踪过，仅有20.0%（47／235）为实验室诊断病例，61.7%（145／235）在非结防机构未痰检，家庭人均年收入中位数为4500元，在就诊期间自付的全部费用中位数为675元，16.2%（38／235）到一家以上非结防机构就诊过，84.7%（199／235）认为转诊最方便的交通工具为公共汽车和（或）出租车，所需时间中位数为40min。

在转诊不到位患者中，40.3%（91／226）为女性，31.9%（72／226）为少数民族，年龄中位数为41岁，上下四分位数间距为26～62岁，41.6%（94／226）为小学及以下文化程度，36.3%（82／226）为未婚、离异或.偶，39.4% （89／226）为 外 地 户 籍，19.5%（44／226）既往患过肺结核，86.3%（195／226）被结防机构追踪过，仅有9.7%（22／226）为实验室诊断病例，66.8%（151／226）在非结防机构未痰检，家庭人均年收入中位数为3600元，在就诊期间自付的全部费用中位数为1100元，32.7%（74／226）到一家以上非结防机构就诊过，77.0%（174／226）认为转诊最方便的交通工具为公共汽车／出租车，所需时间中位数为60min（表1，2）。

二、调查对象转诊不到位的单因素分析结果

χ2检验分析结果显示，女性患者（OR＝1.69；95%CI：1.15～2.49）、患者在就诊地居住＜1年（OR＝2.42；95%CI：1.16～5.06）、患者在就诊期间自付费用超过家庭人均年收入的60%（OR＝1.70；95%CI：1.16～2.50）、患者认为自己服药能治愈肺结核（OR＝1.66；95%CI：1.06～2.59）、转诊医生未向患者告知国家结核病免费诊疗政策（OR＝2.04；95%CI：1.39～2.99）、转诊医生未向患者开具转诊单（OR＝2.97；95%CI：2.01～4.40）、患者怀疑或不清楚结防机构的诊疗水平（OR＝2.34；95%CI：1.58～3.45）、患者怀疑或不清楚结防机构提供的免费抗结核药物的治疗效果（OR＝2.56；95%CI：1.72～3.80）、患者不知道结防机构的位置（OR＝3.80；95%CI：2.20～6.56）和患者转诊所需的时间＞80min（OR＝1.66；95%CI：1.06～2.59）与非结防机构转诊的患者是否到结防机构有统计学关联（P＜0.05）（表2）。

三、调查对象转诊不到位的多因素分析结果

将χ2检验分析结果中P＜0.05的变量进行多因素logistic回归模型分析，进入模型的变量包括女性患者（OR＝1.63；95%CI：1.06～2.51）、患者在就诊地居住＜1年（OR＝3.05；95%CI：1.36～6.86）、患者就诊期间自付费用超过家庭人均年收入的60%（OR＝1.94；95%CI：1.25～3.02）、转诊医生未向患者开具转诊单（OR＝2.61；95%CI：1.69～4.04）、患者怀疑或不清楚结防机构提供的免费抗结核药物的治疗效果（OR＝2.00；95%CI：1.29～3.11）、患者不知道结防机构的位置（OR＝3.04；95%CI：1.64～5.63）和患者转诊所需的时间＞80min（OR＝2.71；95%CI：1.63～4.51）（表3）。

表1 不同变量在非结防机构转诊到位与不到位肺结核患者中的分析

表2 不同变量在非结防机构转诊的肺结核患者到位与否的单因素分析

表3 不同变量在非结防机构转诊的肺结核患者到位与否的多因素logistic回归分析

讨 论

非结防机构网络报告的肺结核患者未转诊到结防机构的情况，受到了很多专家学者的关注。有研究显示，转诊不到位的原因中与医院有关的因素为综合医院截留患者、查无此人、地址不详、误诊、辖区外就诊和住院等，与患者自身有关的因素为死亡、民工迁出、年老治不治无所谓、经济困难等［4]。也有研究发现，低收入、低学历、已在其他医院就诊排除肺结核、自觉症状消失／好转、经济困难、行动不便、交通困难、药店自购药等为转诊不到位的主要原因［5]。然而，上述研究只对转诊不到位患者的现况进行了描述，列出了可能影响患者的因素，未与转诊到位患者进行对比，因此也不能排除转诊到位患者也同样存在上述部分因素的可能。

本研究通过对转诊不到位和到位患者的对比分析，从众多影响因素中筛选出了影响转诊不到位的关键因素。本次调查结果显示，这些关键因素可分为三类，第一类是与患者自身有关的因素：女性患者和患者在就诊地居住＜1年；第二类是与非结防机构有关的因素：患者就诊期间自付的费用超过家庭人均年收入的60%和转诊医生未向患者开具转诊单；第三类是与结防机构有关的因素：患者怀疑或不清楚结防机构提供的免费抗结核药物的治疗效果、不知道结防机构的位置和转诊所需的时间＞80min。

本研究发现性别对转诊不到位有影响，女性更可能成为转诊不到位的患者。有研究显示，社区女性潜在结核病患者就诊率高于男性，但女性更倾向于选择药房、村卫生室等质量较低的医疗机构［6]。白丽琼等［7]也发现，男性肺结核患者较多以综合医院为首诊单位，女性多选择个体诊所。这提示我们性别影响就医行为，因此非结防机构医生转诊女性患者时，需要有更多的耐心去进行健康教育，使其真正认识到去结防机构诊治的重要性。流动人口是我国结核病防治工作面临的挑战之一。本次调查发现，患者在就诊地居住＜1年是转诊不到位的危险因素。有研究显示，流行人口肺结核患者初次就诊时选择结防机构的仅占18.5%［8]，而由于受返回原籍、地址不详等原因影响，追踪未到位病例中流动人口占99.97%［9]。这些数据反映了流动人口的特殊性，需要给予他们更多关注。

患者的疾病经济负担也不容忽视。本次调查发现，患者在非结防机构就诊期间自付的医药费、交通费和食宿费超过家庭人均年收入的60%也是转诊不到位的危险因素。有研究显示，归口管理模式下肺结核患者在医院的支出占纯收入比例可达94%，在患者疾病经济负担中比例最高的为住院费，患者自身要承担疾病经济负担的83%等［10]。这提示我们，当患者在医疗机构已经承担了较大的疾病经济负担后，再到结防机构接受进一步诊治的积极性可能会受到影响。本次调查发现，转诊医生未向患者开具转诊单明显地影响患者转诊到位情况。有研究显示，在患者未转诊到结防机构的原因中，转诊医生没说清楚的占53.7%，医生没有转诊的占34.1%［11]。这些数据说明非结防机构医生未按规范的转诊程序操作会导致患者不能被转诊到结防机构。

本研究发现，患者怀疑或不清楚结防机构提供的免费抗结核药物的治疗效果、患者不知道结防机构的位置和患者转诊所需的时间＞80min均是转诊不到位的危险因素。罗兴雄等［11]研究发现，17.2%的患者因不相信结防机构，8.6%因交通不便，6.5%因找不到结防机构而未到结防机构诊治。这些研究结果表明，一方面，结防机构对国家免费治疗政策以及自身情况的宣传还不够，未从患者角度考虑提供因地制宜的便民服务措施，另一方面，也不能排除非结防机构的某些医生为截留患者而进行了一些错误或易被误解的宣传（如免费药物治疗效果不好等）［12]，从而导致患者对结防机构持怀疑态度。

综上所述，为进一步提高我国非结防机构网络报告患者的转诊到位率，非结防机构要更多关注女性和流动人口患者，转诊医生要给予他们更加耐心细致的健康教育，还要切实降低患者的医疗费用和诊疗周期，减轻患者疾病经济负担，此外要规范非结防机构医生的转诊程序并建立考核监督制度；同时，结防机构要加大健康促进的工作力度，针对患者关心的方面，如治疗效果和机构地址进行广泛宣传，另外也要对非结防机构医生的健康教育工作进行监督，对于一些错误的或易被误解的宣传进行制止，位置较为偏远的结防机构要结合实际情况为患者提供一些便民服务措施。

［1] 中华人民共和国卫生部办公厅.肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）.2005－01－21.

［2] 姜世闻，张慧，李新旭，等.中国结核病防治规划监控与评价指标定量研究.中国防痨杂志，2011，33（4）：214－218.

［3] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：中国协和医科大学出版社，2009：10－53.

［4] 况明亮，郑寿贵，王琴，等.肺结核病人未转诊到位原因的调查分析.中国初级卫生保健，2007，2l（6）：50－51.

［5] 李尚伦，巨韩芳，李桂莲，等.天津市三甲医院肺结核可疑者转诊不到位的相关因素分析.中国防痨杂志，2009，31（8）：446－448.

［6] 刘冬梅，费杨，任群慧，等.性别与社区潜在结核病患者就医行为的关系.中国初级卫生保健，2006，20（10）：58－60.

［7] 白丽琼，肖水源.湖南省农村不同性别传染性肺结核病人求医模式研究.中国防痨杂志，2005，27（4）：215－218.

［8] 甄延城，耿红，周成超，等.流动肺结核病人结核病防治机构利用情况分析.中国公共卫生，2010，26（2）：157－158.

［9] 赵梅桂，徐国建，卢谭旺，等.2007—2009年深圳市宝安区疑似肺结核患者追踪未到位原因分析.广东医学，2010，31（15）：1934－1935.

［10] 陈松华，王晓萌，夏时畅.影响肺结核病人疾病负担的多因素分析.中国卫生经济，2007，26（2）：58－61.

［11] 罗兴雄，张广恩，陈马秀，等.肺结核患者转诊不到位影响因素分析.中国热带医学，2010，10（12）：1438－1439.

［12] 许艳，汪洋，Godwin Okafor，等.综合性医院参与结核病人管理的可行性及模式探讨.现代预防医学，2007，34（11）：2009－2014.