189例湖南儿童结核临床特征及家庭环境研究

张静 任基浩 杨华林 谭红专 殷团芳 何庆南 易著文 刘伟

随着全球结核病疫情的发展，儿童结核病发病率也在增加，虽然缺乏具体的统计数字，但从全国各儿童医院和结核病防治机构获悉，近年儿童结核病有逐渐增多的趋势［1]。儿童结核由于发病隐匿、临床表现不典型、诊断困难，具有不同的流行病学特征。现将2008年9月至2009年8月收集的湖南儿童新发结核患者总结如下。

对象与方法

一、对象

湖南省结核病防治机构登记的2008年9月至2009年8月发病的0～14岁儿童结核病患者（包括肺结核和结核性脑膜炎）共计231例，将其中189例资料完整者作为观察对象，所有患儿根据病史、结核菌素试验（PPD试验）、临床影像学及实验室检查符合结核病诊断标准。189例患儿中男性100例（52.9%），女性89例（47.1%）。0～岁患儿29例（15.3%），7～14岁患儿160例（84.7%），平均年龄（10.67±3.64）岁。

二、方法

对所有观察对象家庭入户调查，填写自制问卷表格，内容包括：（1）患儿过去的健康状况、发病症状和体征、卡介苗（BCG）接种史、实验室检查结果、家庭主要成员和家庭密切接触者；（2）收集密切接触者的基本情况（社会地位、经济状态、生活卫生习惯等）、过去的健康状况、肺结核病史、肺结核可疑症状、与患儿接触时间、密切程度、生活方式等；（3）请患儿家庭密切接触者中肺结核可疑症状者或肺结核患者到当地结核病防治机构进行检查确诊，包括儿童的PPD试验，≥15岁成年人的痰涂片检查和胸部X线摄影检查。

三、统计学处理

采用Epidata 3.0建立统一数据库，所得资料用SPSS 13.0进行描述性分析。

结 果

一、流行病学史

1.父母职业以及经济收入：189例中，144例（76.2%）父母的职业为农民，20例（10.6%）为工人，10例（5.3%）为干部，15例（7.9%）为其他职业（包括个体经商）；家庭经济状况中，82例（43.4%）家庭月收入＜1000元人民币，88例（46.6%）≥1000～元，19例（10.1%）≥3000元。

2.BCG接种史：接种过BCG者128例（67.7%），未接种过BCG者61例（32.3%）；未接种BCG的患儿中，47例（77.0%）的父母为农民，9例为工人（14.8%），其他职业为5例（8.2%），其中仅有2例家庭月收入超过3000元（3.3%），其余均在3000元以下（96.7%）。

3.结核病家族接触史：134例（70.9%）家庭密切接触者中无结核病史；55例（29.1%）家庭密切接触者中有结核病史。

二、分型特点

按照1999年国家标准结核病分类法，统计不同结核病在0～岁和7～14岁组中的分布情况见表1，其中肺外结核（Ⅴ型）18例（9.5%），包括结核性脑膜炎12例，占肺外结核的66.7%；颈淋巴结核3例，颈椎结核1例，腹膜结核1例，结核性淋巴结炎1例。

三、临床表现

主要临床表现：155例（82.0%）患儿以咳嗽为主要临床表现，95例（50.3%）表现为发热，70例（37.0%）为盗汗，18例（9.5%）为咯血，10例（5.3%）为 胸痛，20例（10.6%）有其他症状（如消瘦、食欲减退、头痛、乏力）；8例结核性胸膜炎中有4例胸痛；12例结核性脑膜炎中有9例头痛；189例中有21例病史中提到消瘦，27例食欲减退，25例乏力；从首发症状到就诊的时间最短为1d，最长为1年，平均时间为36.25d，其中有111例（58.7%）患儿就诊延迟。

四、辅助检查

PPD试验阳性90例（47.6%），强阳性25例（13.2%）。除去肺外结核，痰涂片阳性50例（26.5%），阴性121例（64.0%）。

讨 论

我国1979—2000年4次全国儿童结核病流行病学抽样调查分析显示：0～14岁儿童结核感染率在9%左右［2]。本调查显示，不同年龄阶段患儿所占比例有所不同，7～14岁学龄期儿童所占比例最高，达84.7%（160／189），0～岁组只占15.3%（29／189）。可能与学龄期儿童入学后活动范围增大，接触传染源机会增多有关。

BCG是现在惟一应用于预防结核病的疫苗，其对成人肺结核的保护作用存在一定的争议，但对儿童结核尤其是重症结 核 病 的 保 护 力 在 80% 以 上［3－4]。本 调 查 中 32.3%（61／189）的患儿未接种过BCG，他们以农村和低收入家庭儿童为主。结果提示在立足于BCG基础接种的同时，应加强高危群体接种的覆盖率和及时率，以有效地预防儿童结核。

表1 结核病分类在189例不同年龄组中的分布情况

有报道儿童结核，尤其是5岁以下的儿童传染源多来自家庭成员［2]。本组资料中29.1%（55／189）的患儿家庭密切接触者中有结核病史，提示有结核病患者的家庭应提高结核病防治意识，加强对儿童的保护措施，并做到早期发现、及时就诊。

儿童原发性肺结核比例逐年减少，病例分型由Ⅰ型为主转变为以Ⅲ型为主［5－6]。本组资料中继发性肺结核占68.8%，主要集中在7～14岁儿童中（65.1%）；原发性肺结核仅占12.7%，主要发生在0～岁儿童（7.4%）。表明儿童原发结核的发病率明显下降，这种趋势可能与儿童计划免疫工作的逐步完善，BCG初种覆盖率的不断提高有关。此外，由于儿童免疫系统不完善，儿童结核病病情进展快，易发展为播散型结核病（粟粒型肺结核或结核性脑膜炎），是小儿结核致死致残的主要原因。本组资料中合并血行播散型肺结核9例，结核性脑膜炎12例（占肺外结核的66.7%），因此早期发现和积极治疗儿童结核是儿童结核防治的重点。

因症就诊是患者就医的主要方式，是发现结核病患者的主要途径［7]。而儿童年龄偏小，不易得到准确的主诉，同时结核病患儿症状较轻，如咳嗽、咯痰、发热等症状不易被发现，这些均不利于病情诊断，易使病情延误［8]。本资料中155例（82.0%）患儿以咳嗽为首发症状，95例（50.3%）为发热，多数患儿未出现典型结核中毒症状，如长期低热，伴有倦怠，乏力、盗汗等。由于临床上儿童呼吸道感染症状与结核感染症状相似，不易引起家长的重视，本资料中有111例（58.7%）患儿就诊延迟。

痰涂片是诊断成人结核病最基本的方法，然而儿童患者取痰困难，抗酸杆菌涂片阳性及结核分枝杆菌痰培养阳性结果均低于50%［9]，本资料中除去肺外结核，仅26.5%的患儿痰涂片阳性。儿童结核病中大量的菌阴患者使痰检在结核病患儿诊断中的作用难以发挥。

PPD试验的应用在结核病防治史上曾经发挥了极大的作用，但是随着结核病流行特点的改变，PPD试验已不足以作为诊断结核病的主要方法。本组结核患儿中39.2%PPD试验为阴性，多为结核性脑膜炎、血行播散型肺结核等重症结核。因而PPD阴性不能完全排除结核感染。

儿童结核发病隐匿，临床表现多样化，传统的诊断方法对儿童结核的诊断价值有限，因此，儿童结核的诊断与防治手段有待进一步提高。

［1] 周云芳，安晓霞.儿科综合性医院结核病发病情况分析.临床儿科杂志，2008，26（6）：486－488.

［2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：65－108.

［3] Saing H，Fan ST，Chan KL，et al.Liver transplantation in infants.J Paediatr Surg，1999，34（11）：1721－1724.

［4] 幸琳琳，解元元，朱朝敏.卡介苗接种预防儿童结核性脑膜炎回顾研究.中国实用儿科杂志，2009，24（6）：469－473.

［5] 李向华，李海泉，夏栋，等.531例住院儿童结核病情况分析.中国防痨杂志，2003，25（3）：163－164.

［6] 周琳，伍慧仪，李惠芬，等.广州市1999～2004年肺结核病流行特征分析.实用预防医学，2006，13（5）：1237－1238.

［7] 蔡纪明，陈贤义.中国结核病控制工作典范.北京：人民卫生出版社，2003：9－36.

［8] 端木宏谨，李亮.儿童结核病的流行概况及防治要点.中华医学杂志，2004，84（20）：1675－1677.

［9] Hoskyns W.Paediatric tuberculosis.Postgrad Med J，2003，79（931）：272－278.