烟台市医疗与防控合作模式调整前后对结核病控制效果的对比研究

高少波 王茂波 郭培军 冯雪英 周正全 丁睿

国家继2004年提出“公共医疗机构与结防机构的合作机制”后，于2007年正式将全部医疗机构纳入结核病医疗与防控合作（简称“医防合作”）范畴并提出了“医防合作策略”［1]。烟台市于2007年1月1日对市级结核病医防合作模式和辖区医防合作措施进行了调整，将“防、诊、治、管”一体化的专科医院管理模式正式调整为“防、管和诊、治分离的管理模式：即防、管由市疾病预防控制中心负责，诊、治由定点医院或专科医院负责”的疾病预防控制中心管理的模式。笔者对烟台市市级医防合作模式调整前后的结核病控制实施效果进行评价。

资料与方法

一、资料来源

收集烟台市2004—2009年结核病监测报表、病案信息、督导评价等资料，人口统计资料来源于烟台市统计局2004—2009年的统计年鉴。

二、方法

烟台市13家县级结核病防治机构在烟台市市级医防合作模式调整前后（2004—2006年为调整前，2007—2009年为调整后）一直保持着2家专科医院下设科室模式（简称“专科医院”）、2家综合医院下设科室模式（简称“综合医院”）、6家独立结核病防治所模式（简称“结防所”）、3家疾病预防控制中心下设科室模式（简称“疾控中心”）4种模式并存的现状，运用肺结核患者的转诊率、追踪率、追踪到位率、总体到位率和不同医防合作模式下涂阳肺结核患者发现和治疗管理的综合效应（impact of casefinding and treatment，ICT）值［2]来评价结核病的控制效果（ICT值＝患者涂阳发现率×治疗覆盖率×规则治疗率×痰菌阴转率×100%）。

三、统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行处理，对转诊率、追踪率、追踪到位率和总体到位率进行趋势χ2检验、对ICT值进行χ2和多个样本率的两两比较法进行检验分析，P＜0.05为有统计学意义。

结 果

一、非结防机构网络直报患者的报告、转诊和追踪情况

2004—2009年烟台市非结防机构共报告肺结核患者8503例，患者转诊率由32.26%（549／1702）提高到100.00%（1362／1362）、追踪率由68.37%（575／841）提高到100.00%（673／673）、追踪到位率由50.26%（289／575）提高到89.90%（605／673）、总体到位率由 30.55%（520／1702）提高到 95.87%（951／992）。4项指标的趋势χ2检验见表1。

二、不同医防合作模式的县级结防机构涂阳肺结核患者发现与治疗管理效果评价

1.2004—2009年涂阳肺结核患者发现与治疗管理综合效应的总体情况：不同模式的县级结防机构涂阳肺结核患者发现和治疗管理的各项指标差异具有统计学意义（P＜0.05），其中疾控中心的涂阳患者发现率、规则治疗率、痰菌阴转率最高。ICT值由高到低依次为疾控中心、结防所、综合医院、专科医院，差异有统计学意义（χ2＝158.25，P＜0.05）（表2）。

2.市级医防合作模式调整前后县级不同医防合作模式的ICT值分析：县级不同医防合作模式在调整前后的ICT值均有不同程度的提高，其中专科医院、综合医院和结防所3种模式的ICT值提高幅度较大（P＜0.05），表明烟台市级医防合作模式的调整对专科医院、综合医院和结防所3种县级模式的涂阳肺结核患者发现和治疗管理工作效果提高明显，但对疾控中心模式影响不大（χ2＝3.62，P＞0.05）（表3）。

表1 2004—2009年烟台市非结防机构报告肺结核患者报告、转诊及追踪情况

表2 2004—2009年烟台市不同模式结防机构涂阳肺结核患者ICT值的总体情况

表3 烟台市不同模式结防机构涂阳患者治疗管理ICT比较

对县级不同医防合作模式的ICT进行多样本率的两两比较结果显示：疾控中心与专科医院、综合医院相比，差异均有统计学意义（χ2＝86.27，P＜0.05；χ2＝37.71，P＜0.05）；结防所与专科医院、综合医院相比，差异均有统计学意义（χ2＝119.59，P＜0.05；χ2＝33.93，P＜0.05）；而专科医院与综合医院相比、疾控中心与结防所相比差异均无统计学意义（χ2＝0.07，P＞0.05；χ2＝3.09，P＞0.05）。

讨 论

一、2004—2009年调整医防合作模式的总体评价

医防合作策略将地市级疾控中心定位在结核病卫生服务体系的核心，对“结防机构、专科医院和基层卫生保健组织相结合，分工负责结核病诊断、登记和治疗管理”的管理模式起到了助推器的作用。2004—2009年非结防机构报告患者的转诊率、追踪率、追踪到位率、总体到位率呈总体上升趋势（P＜0.05），特别是2007年的转诊率、追踪到位率、总体到位率较2006年分别提高了33.05%、23.90%、26.94%；2004—2009年不同县级医防合作模式的ICT值由高到低依次为疾控中心（71.09%）、结防所（68.07%）、综合医院（51.89%）、专科医院（51.13%），表明医防合作模式和策略的调整提高了患者发现和服从结防机构管理的依从性。

转诊到位率是检验医疗机构的结核病宣传力度和患者对结防机构治疗认可度的重要指标［3]。2004—2009年烟台市非结防机构的平均转诊到位率仅为51.70%，这说明烟台市现行多种医防合作模式并存条件下的医院门诊大夫对首诊肺结核患者的健康教育不够，患者对结防机构诊疗技术的认可度不高。

二、医防合作模式调整前后的对比评价

医防合作模式调整措施的实施提高了涂阳肺结核患者发现与治疗管理的综合效果。建立“四考评（追责管理、信息通报、重点督导、效果评价）、两激励（利用地方经费提高肺结核报病和肺结核患者管理奖励）、一扶持（由地方财政补助经费扶持专科医院）”工作机制，将结核病疫情“双报”、“双向”转诊工作纳入常态管理，重点建设基层公共卫生服务网络，大大提高了不同县级医防合作模式下专科医院、结防所和综合医院的患者ICT值（P＜0.05），调整前后分别提高了35.25%、21.44%和17.05%。

县级疾控中心模式的ICT值在调整前后的变化小（5.99%），说明现行的医防合作策略对县级疾控中心模式的涂阳肺结核患者的发现和治疗管理影响不大。主要原因是疾控中心继非典后对各级各类医疗机构、基层卫生服务网络管理水平能力强、职能定位更为清晰［4]，社会威信和知名度高，在提高DOTS策略执行率、患者发现率和治疗管理效果等方面比其他3种模式早。表明在烟台市实施以疾控中心为核心的防、管与诊、治分离，分级负责的医防合作模式对提高结核病控制效果最稳定。

综上所述，笔者认为，以“疾控机构负责规划协调、医疗机构负责初筛转诊、定点医院负责确诊收治、基层医疗卫生机构负责患者全程管理”［5]为模板，因地制宜地调整地域内的医防合作模式，才能最大程度地发挥各级医防合作优势，将结核病对人民群众的危害降到最低。

［1] 屠德华，万利亚.现代结核病控制理论与实践.北京：现代教育出版社，2009：14.

［2] 宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展.北京：光明日报出版社，1995：369.

［3] 陶红兵，郭石林，余瑶，等.社区卫生服务机构在疾病预防控制中职能作用.中国公共卫生，2008，24（10）：1270－1271.

［4] 林淑芳，陈求杨，杜永成，等.福建省加强医防合作提高肺结核病人发现的探讨.中国防痨杂志，2009，31（1）：26－28.

［5] 高少波.结核病防治管理培训的理论与实践.济南：山东科技出版社，2011：151.