深圳市宝安区流动人口结核病防治工作现状调查

陈伟 李建伟 钟球 杨应周 刘晋洪 成诗明

随着我国经济的快速发展，人口流动越来越频繁，2009年我国流动人口达到2.11亿，占总人口的15.9%［1]。流动人口中结核病的疫情常高于户籍人口，已成为影响我国城市结核病疫情回升的重要原因之一［2]。由于流动人口结核病患者的高流动性，居无定所，经济困难，难以实施全程督导用药，规则服药率低，中断治疗比例高，对我国结核病控制工作构成了巨大威胁。为了解流动人口结核病疫情特征，治疗管理现状和存在的问题［3]，为进一步完善流动人口结核病防控政策提供依据，笔者在2008—2009年以流动人口较多的深圳市宝安区作为现场开展了研究，现将结果报告如下。

材料与方法

一、资料来源

1.病例资料：收集深圳市宝安区慢性病防治院2004—2007年登记报告常驻人口和流动人口结核病患者的个案数据库资料，包括患者的基本信息、诊断和治疗管理信息。共登记患者3027例，其中常驻人口患者796例，流动人口患者2231例。

2.调查对象和方法：利用个人访谈提纲，通过个人深入访谈的方法，调查2007—2009年完成疗程的结核病患者9例（初治涂阳、复治涂阳和初治涂阴各3例），了解健康教育、诊断和治疗管理方面的具体卫生需求；调查结核病门诊和防治医生各3名，了解结核病诊断、患者督导管理和治疗依从性方面的经验和问题；访问了国家、省、地市从事流动人口结核病防治工作管理的领导和专家10名，了解流动人口结核病防治工作的经验、问题和建议。

二、资料分析方法

1.定量资料分析：利用结核病患者的个案数据库资料，分析不同年份常驻和流动人口的结核病登记分类，性别年龄构成，患者发现方式，治疗覆盖率，涂阳患者2、3个月末痰菌转阴情况，治愈率和丢失率等。

2.定性资料分析：对定性访谈的资料，按照研究主题进行归类整理，研究人员认真研读与研究目的密切相关的资料，采用主题框架法进行了分析，明确关键内容，重点分析流动人口发病后的卫生需求和对提供医疗卫生服务的满意程度，以及流动人口结核病防治工作中的现状、经验、问题和建议。

三、质量控制

结核病患者个案资料在统计分析前，进行了逻辑查错，并与原始登记资料进行了核对和校正。

定性访谈由经过培训合格的调查员，采用统一的访谈提纲进行。由两人进行，一人负责访问，一人负责记录，并进行现场录音，现场调查完成后，及时对资料进行了过录和核对。

结 果

一、2004—2007年宝安区常驻和流动人口结核病患者登记情况

1.患者登记概况：宝安区2004—2007年共登记流动人口结核患者2231例，常驻人口患者796例，流动人口患者是常驻人口患者的2.8倍（2231／796）。无论是常驻还是流动人口，2007年活动性肺结核患者中涂阴患者所占比例较高（表1）。

2.患者来源构成：无论是常驻人口还是流动人口，登记患者的来源以转诊为主，均占80%以上，流动人口患者平均93.32%（2082／2231）；因症就诊的比例较低，常驻人口患者不到20%，流动人口患者平均为6.05%（135／2231）（表2）。

3.新涂阳患者的年龄分布：常驻人口登记的新涂阳患者以15～岁组和45～岁组为主，所占比例平均为72.92%（342／469）、16.42%（77／469），而流动人口以15～岁组为主，平均为93.80%（1739／1854）（图1）。

表1 2004—2007年深圳市宝安区常驻与流动人口活动性肺结核患者情况

图1 2004—2007年宝安区常驻和流动人口新涂阳患者的年龄分布构成

二、2004—2007年宝安区常驻和流动人口结核病患者治疗管理情况

1.新涂阳患者实际治疗管理方式的比较：常驻人口新涂阳患者治疗管理方式以全程督导为主，平均为99.15%（465／469），无治疗管理结果的患者较少；而流动人口新涂阳患者2004—2005年以强化期督导为主，平均为58.53%（422／721），2006—2007年以全程督导为主，平均为78.73%（892／1133）（表3）。

2.新涂阳患者2、3个月末痰菌转阴情况：2004—2007年，常驻人口新涂阳患者2、3个月末痰菌阴转率大部分时候高于流动人口患者（除2006年3个月末痰菌阴转率），常驻人口和流动人口新涂阳患者3个月末累计痰菌转阴率均在90%以上，流动人口平均为92.99%（1724／1854）（表4）。

3.新涂阳患者队列治疗转归情况：2004—2007年常驻人口新涂阳患者的治愈率平均为85.71%（402／469）。2004—2007年流动人口新涂阳患者的治愈率平均为46.33%（859／1854），不到80%，主要是由于无治疗结果的患者所占比例较高（表5）。

表2 2004—2007年宝安区常驻和流动人口活动性肺结核病患者的不同来源构成

表3 2004—2007宝安区常驻和流动人口新涂阳患者的治疗管理方式构成

表4 2004—2007年宝安区常驻和流动人口新涂阳患者痰菌阴转情况

表5 2004—2007年宝安区常驻人口和流动人口新涂阳患者队列转归分析

三、定性访谈结果

1.流动人口结核病患者防治知识和就诊过程：绝大多数患者了解肺结核的传播途径和感染发病后的主要症状，出现症状后，首先就诊于社区卫生服务中心或综合性医院，诊断怀疑肺结核后转诊到宝安区慢性病防治院作进一步诊治。（1）认知1（结核病患者）：“肺结核主要通过打喷嚏、咳嗽、大声说话等方式传播。得了结核病主要表现为咳嗽多、有痰或无痰，胸闷，体力差、容易累”。（2）认知2（结核病患者）：“慢性病防治院主要开展了摄X线胸片，查痰、血和尿常规、肝肾功能检查，检查过程较方便，但检查费用较高”。

2.流动人口结核病患者对治疗的看法：大部分患者对治愈充满信心，都知道坚持按时服药的重要性，同时在治疗过程中要加强营养，劳逸结合。（1）认知1（结核病患者）：“治疗过程中的关键问题是坚持治疗，按照医生的要求去吃药”。（2）认知2（结核病患者）：“结核病可以治愈，但在治疗过程中要注意饮食，劳逸结合”。

3.流动人口结核病患者确诊后治疗的选择：大部分患者愿意留在深圳治疗，主要是深圳的医疗设备、条件先进，医生服务态度好，服药较方便，而且可以享受免费的药费和检查费以及交通、营养补贴。若治疗期间返乡，会主动与管治医生联系。（1）认知1（结核病患者）：“被确诊后愿意留在深圳治疗主要原因是可以边工作边治疗，深圳医疗设备先进，医生服务态度好，去督导点拿药也较方便”。（2）认知2（街道医院防保所医生）：“每村都有一个社区健康服务中心，有专门医生负责督导患者服药和随访复查，而且服务设施齐全，服务时间长，方便患者服药”。（3）认知3（结核病患者）：“了解国家在肺结核检查和治疗方面的优惠政策，抗结核药物免费，第一次摄X线胸片和查痰免费，有交通营养费”。（4）认知4（镇医院防保科医生）：“流动人口结核病患者大部分留在深圳治疗，主要是医生的责任心较强，督导医生经常对患者开展健康教育和心理疏导”。（5）认知5（结核病患者）：“在治疗期间不得不返乡，会告知管治医生，主要原因是与督导医生接触的时间比较长，便于返乡治疗时，病历资料可以带走，便于进一步的治疗”。

4.患者的督导治疗管理：对流动人口结核病患者采取全程管理，督导治疗前的卫生宣教非常重要；督导医生对督导工作要认真负责，平时多与患者沟通，及时督促患者服药和复查。（1）认知1（社区健康服务中心医生）：“流动人口结核患者心理上存在一定的问题，担心传染给家人，担心不能治好结核病，督导医生要加强与患者的沟通，消除患者的恐惧感，让患者树立治愈结核病的信心”。（2）认知2（医院防保所医生）：“没有上班或上班时间短的流动人口肺结核患者，容易开展DOTS（直接面试下督导短程化疗）；部分由于工作较忙碌，经常会加班或倒班，导致有些流动人口结核患者服药时间不准时，可能发生漏服药、治疗不规则的现象”。（3）认知3（街道医院防保所医生）：“督导医师对工作认真负责，不歧视患者，经常和患者交流沟通，就不会被患者投诉；多督促患者及时复查，出现不良反应及时告诉督导点医生，对患者负责，对医生自己也是一种保护”。

5.流动人口结核病防治政策、经验、建议：将流动人口结核病防治工作纳入结核病防治规划，实行与户籍人口一样的结核病检查治疗的减免政策。对患者实行全程督导管理，采取了多种便于患者取药的措施，提高了患者治疗的依从性；在项目地区，对流动人口结核病患者给予交通和营养补贴，鼓励患者在当地接受治疗。流动人口结核病患者的减免范围有限。（1）经验与建议1（省卫生厅疾控处副处长）：“深圳市从1993年就尝试开展流动人口结核病防治工作。到2002年，省结核病防治规划（2001—2010年）明确规定，珠江三角洲的7个地市要将流动人口结核病防治工作纳入结核病防治规划，流动人口与户籍人口享受同样的结核病检查治疗的减免政策”。（2）经验与建议2（省结防所副所长）：“加强患者治疗时的宣教，给予一定的激励机制，就近设立服药点和延长节假日开诊时间以方便患者服药等措施，有利于提高患者依从性”。（3）经验与建议3（区卫生局副局长）：“卫生行政部门对流动人口结核病治疗管理采取与户籍同样的政策和措施，按流动人口结核病控制项目要求，提供免费的抗结核药物和部分的免费检查，提供交通费和营养费补助，该项政策执行的效果较好”。（4）经验与建议4（区慢性病防治院副院长）：“流动人口生活一般相对困难。虽然在结核病诊治方面给予了一定的减免，但减免范围有限。如肝功能检查、药物副反应处理等费用，还得由患者自己支付，这些费用有时1个月要近300元。因此，解决患者，尤其是流动人口患者的后顾之忧十分重要”。

讨 论

近年来，广东省的户籍人口约为9000万，而流动人口大约有3000多万，深圳市宝安区登记的结核病患者资料显示，流动人口中登记的患者远高于常驻人口，给当地结核病防治工作带来了严重的挑战［4]。

流动人口出现症状后直接到区慢性病防治院就诊的比例较低，不到10%，转诊比例平均为93.32%。患者转诊到慢性病防治院开展的检查项目有拍摄X线胸片，查痰、血尿常规、血红细胞沉降率、结核病抗体，部分症状较重的患者开展培养。

流动人口结核病患者2004—2005年以强化期督导为主，2006—2007年与常驻人口一样，以全程督导为主。由于流动人口的高度流动性，住所不固定，工作不稳定，有些患者治疗中会放弃治疗回老家，也不愿意透露真实的去向，因此流动人口无治疗管理方式结果的患者较多。由于流动人口的高流动性，工作忙碌，服药不准时，也不重视随访复查，有的患者治疗一段时间就不知道去向，疗程结束时无治疗转归结果的患者较多，因此，新涂阳患者的治愈率均较低［5－7]。

深圳市宝安区从1993年开始探索流动人口结核病防治的政策措施，取得了很好的经验。将流动人口结核病防治工作纳入当地结核病防治规划，实行与户籍人口一样的减免政策；同时利用国际合作项目，对流动人口患者提供交通和营养补贴，另外，深圳的医疗设备较先进，医疗水平较高，服药点分布面广，服务时间长，服务周到人性化，患者服药比较方便；督导管理医生责任心较强，一级、二级和三级点督导医生分工合作，密切配合，督促患者按时取药、按时复查，因此大部分流动人口患者被确诊后愿意继续留在深圳治疗，保证了患者服药的连续性，减少了患者不规则或中断治疗［8]。流动人口结核病患者第一次到督导点服药治疗的卫生宣教特别重要［9]，通过宣教及与患者的沟通交流，可消除患者的恐惧感，树立治愈结核病的信心。

流动人口管理中存在的主要问题是部分患者工作忙，且工厂管理严格，工作期间不能随便出入，或者怕病情公开后被辞退会影响患者到督导点规则服药；同时患者流动性大，刚开始能配合治疗，治疗2个月症状好转或突然失去工作、便失去联系导致治疗中断［6－8]。

另外，流动人虽然实行与户籍人口一样的结核病检查治疗的减免政策，但减免范围有限，随访肝肾功能检查、护肝药和药物不良反应的处理均不在免费范围内，加上流动人口经济较困难，影响了治疗过程的随访复查［8]。

建议国家对流动人口实行一体化管理的政策，即无论患者在何处看病治疗，均应享受与当地人口同样的免费诊治政策；对流动人口的管理，全国要建立统一的信息管理平台，方便患者转出转入后的信息传递和共享，保证患者不中断治疗。国家要逐步加大经费的投入力度，对流动人口随访复查的肝肾功能检查、保肝药和药物副反应的处理也逐步纳入免费范畴或通过医疗保险予以报销，以解决患者治疗的后顾之忧［3，8]。

［1] 国家人口和计划生育委员会流动人口服务管理司.中国流动人口发展报告2010.北京：中国人口出版社，2010，5－20.

［2] 安燕生，张立兴，屠德华.流动人口（非北京市户籍）人口对北京市结核病流行的影响.中国防痨杂志，2004，26（6）：319－323.

［3] 吴腾燕，刘飞鹰.我国流动人口结核病防治现状研究.中国健康教育，2010，26（9）：706－708.

［4] 谭卫国，吴清芳，杨应周.深圳市外来人口结核病控制现状分析.中国防痨杂志，2001，23（2）：99－102.

［5] 吕英，陈伟，宋金德.流动人口肺结核病人中断治疗情况分析.中国健康教育，2009，25（9）：685－686.

［6] 甄延城，李荔，徐凌忠，等.流动人口肺结核病人治疗依从性及影响因素分析.中国卫生事业管理，2009，24（8）：561－563.

［7] 黄星，陈晓玲，孙亮节.上海市南汇区流动人口肺结核病防治管理情况分析.中国健康教育，2008，24（6）：465－467.

［8] 钟球，杨应周.广东省深圳市外来人口结核病DOTS管理的现状与展望.中国防痨杂志，1998，20（2）：61－64.

［9] 何佩贤，高翠南，谭青云.广州市流动人口结核病患者社会心理需求调查分析.中国医药导报，2010，7（35）：102－103.