运动平板心电图阳性与冠脉造影价值的比较研究

龚 璇，唐学杰，韩贞普

本研究对41例临床拟诊冠心病患者行运动平板心电图(TET)检查阳性，冠状动脉造影 (CAG)检查的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月—2011年2月收治的运动平板及临床上疑诊为冠心病的住院患者41例，其中男33例，女8例，年龄44～75岁，平均 (53.8±10.1)岁。做常规的血糖、血脂、肝肾功能及血肌酶谱等检查，进行CAG检查，比较共性间隔时间为7～21d，平均10.5d。

1.2 方法

1.2.1 CAG所有受检查者采用GE公司生产的C臂机，经股动脉Jndkins法于多方位，多角度作选择性左、右CAG。冠状动脉病变阳性诊断标准［2］:管腔直径狭窄≥50%为阳性;轻度狭窄为50% ～74%;显著狭窄≥75% (包括次全及完全阻塞)。

1.2.2 TET运动平板机选用美国美高仪公司生产的Treadmill 2.0型号。采取Bruce方案:即心率达年龄预计最大心率(220×年龄)的85%以上运动试验阳性标准［1］:(1)运动或运动后心电图 (J点后80ms)出现ST段水平或下斜型下移≥0.1mV持续时间≥2min;(2)运动中出现典型的心绞痛;(3)出现心律失常如多源性频发室性期前收缩、室性心动过速、心房纤颤和房室传导阻滞;(4)运动中血压下降。

2 结果

2.1 CAG 41例CAG患者中，阳性30例 (73.2%);轻度狭窄17例(56.7%)重度狭窄13例(43.3%);单支病变11例，双支病变8例，三支病变10例，左主干1例。30例阳性者中检查受累血管56支:右冠状动脉 (RCA)18支，左前降支 (LAD)25支，左旋支 (LCX)12支，左主干 (LM)1支。

2.2 TET 41例患者中阳性33例 (80.5%)，阴性8例，8例中做CAG，阳性2例，阴性6例。33例中CAG阳性28例(84.8%):轻度狭窄为15例 (53.6%)，重度狭窄为13例(46.4%);阳性预测值80.5% (33/41)，阴性预测值50%(4/8)，准确性72%。单支9例，双支10例，三支8例，左主干1例;28例累及血管54支:右冠状动脉17支，左前降支24支，左旋支12支，左主干1支。TET阴性。8例中CAG阳性4例 (50%);均为轻度狭窄2例;单支2例，右冠状动脉1例;左前降支1例。

2.3 运动平板心电图诊断血管病变情况见表1。

3 讨论

TET与CAG结果对比分析时发现，冠状动脉病变较轻者，平板运动试验假阴性率高，这与冠脉狭窄程度不足以由TET诱发心肌缺血有关。在CAG中，前降支病变、左主干病变及多病变者TET阳性率高，而右冠或左回旋支病变阳性率低。TET阳性率80.5%。能够对冠心病的诊断和冠状动脉的狭窄程度的进行初步判定;随着心肌缺血程度发展，冠状动脉病变支数逐渐增加，心脏通过运动增加心率，使心肌收缩和室壁张力的耗氧量增加，揭示了冠状动脉供血限制。TET敏感性为76%，TET是所有常用器械运动中引起心脏耗氧量最高方式，是通过一定负荷量的生理运动增加心肌的耗氧量及心脏做功，使冠状动脉在原来狭窄基础上供血急剧减少，诱发和加重心肌缺血，从而出现运动心电图的异常改变或心绞痛等心肌缺血表现。冠状动脉狭窄超过85%，引起休息时缺血型ST段改变。另外运动平板心电图与心脏对应导联的ST段改变，可判定心肌缺血部位和相应的冠脉的情况。冠脉因不同病变、不同位置与支数，对运动试验的敏感性有影响较大，多支病变，左主干及左前降支近端者敏感性较高，而右冠状动脉，左旋支及血管远端较低，原因为其病变所致缺血范围较小或伴有较丰富的侧支循环而运动心电图难以表现出来［2］。故能对冠心病患者进行运动耐量和预后判断以及对重建冠状动脉血管的评价，已被CAG和有冠状动脉储备能力的生理研究证明，有较高的预测准确性［3］。TET出现假阳性，与诸多因素有关:如受患者的情绪、进食、吸烟、饮酒、自主神经功能紊乱及营养过剩、代谢综合征、过度换气等因素的影响。有些患者虽无心脏冠脉器质性病变，但受到心肌肥厚、X综合征及诱发冠状动脉痉挛等因素，特别是TET的阳性而CAG正常应诊断为心脏X综合征，认为冠状动脉血液储备能力降低，血管内皮功能不全，微血管张力增加有关;TET引起假阴性，多为冠状动脉单支病变，心肌缺血范围较小，侧支循环建立良好及运动量不足不能诱发心肌缺血的心电图改变。

综上所述，两种方法检查相结合更有利于检出不同程度的心肌缺血，进一步提高阳性率，减少误诊和漏诊。尽管TET检查的评价指标和应用范围尚有其局限性，但只要科学地分析，它仍然是目前最简便、实用和可靠的无创性检测诊断冠心病的方法，可为进一步选择冠状动脉介入提供合理筛选，提高冠脉造影诊断率，减少患者不必要的负担。

表1 运动平板心电图诊断血管病变情况Table 1 The clinical situations of patients

1 林涵.最新心血管内科诊疗技术操作指南［M］.北京:人民军医科技出版社，2006:26－27，755－756.

2 李占全.冠状动脉造影与临床［M］.2版.沈阳:辽宁科技出版社，2001:175－176.

3 Christopher L，Wolfe MD.Silent myocardial ischemia:its impcuts on prognosis［J］.J A Coll cardiol，1990，15:1004 －1008.