血脂异常社区规范化管理方案的应用与效果评价研究

刘卡丽，尹朝霞，何坚荣，杜雪平

心血管病已成为发达国家和大部分发展中国家的第一位死亡原因，而血脂异常是心肌梗死、脑卒中等致残、致死性动脉粥样硬化性疾病的重要独立危险因素之一，也是可干预的危险因素［1-4］。目前我国血脂异常的发病率呈不断上升趋势，2002年《中国居民营养与健康现状》调查数据显示，我国居民成人血脂异常患病率为18.6%，如此庞大的血脂异常人群若不加以控制管理将带来越来越多的冠心病、缺血性脑卒中等心脑血管事件［5-7］。我国开展血脂异常防治工作势在必行，特别是在社区开展规范的、经济有效的血脂异常防治工作。本研究以社区卫生服务机构为基础，以全科医生为管理主体，对社区血脂异常患者进行规范化管理，初步探索适合基层卫生服务机构的血脂异常社区规范化管理方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究从2010年6月开始，在北京市西城区月坛社区卫生服务中心辖区内开展了为期6个月的社区血脂异常患者规范化管理。211例符合入选条件的血脂异常患者参与了此项研究，其中干预组105例，对照组106例。纳入标准:(1)月坛社区卫生服务中心辖区的常住人口;(2)根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》［1］总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油边缘升高和升高者以及高密度脂蛋白胆固醇降低者，目前服用药物降脂治疗的患者;(3)同意参加本研究并自愿接受规范化管理的血脂异常患者。排除标准: (1)在规范化管理期间将离开本社区或不能完成为期6个月规范化管理的患者;(2)有明显肝肾功能不全或近期患肝炎者;(3)合并有恶性肿瘤、甲状腺疾患、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、脂肪萎缩症、多囊卵巢综合征等影响脂代谢者;(4)合并有精神疾患无法长期合作者。

1.2 研究方法 通过专家咨询和文献查阅制定血脂异常社区规范化管理方案，按照该方案的内容对北京市西城区月坛社区卫生服务中心的全科医生和全科护士进行规范化管理培训，经培训合格者参与此研究。采用随机数字表法将入选的211例血脂异常患者随机分为干预组105例和对照组106例，由全科医师或全科护士以问卷的形式收集研究对象的相关信息，包括患者的一般情况及健康现状、血脂异常知识知晓情况、生活行为方式、相关实验室检查及体格检查等四个方面的内容。对干预组患者进行为期6个月的规范化管理，管理的具体内容见1.3;对照组保持原有的社区治疗管理方案，为患者提供常规的健康教育和门诊服务。

1.3 规范化管理方案的主要内容

1.3.1 血脂异常患者健康档案的建立和病情评估 为入组的血脂异常患者建立完整的慢性病管理健康档案，对患者的所有与疾病相关的情况进行全面了解，评估病情，根据血脂水平及存在的心血管综合危险因素进行危险分层，低危患者纳入一级管理，中危患者纳入二级管理，高危和极高危患者纳入三级管理。

1.3.2 全面的健康教育 根据患者的血脂水平、不良生活方式及合并的疾病制定健康教育计划，为期6个月的管理至少每月提供1次血脂异常知识健康教育，主要内容包括如何预防血脂异常、血脂异常的合理饮食、血脂异常的合并症、血脂的监测、安全药物降脂治疗等。

1.3.3 个体化的饮食运动干预 按照患者性别、年龄和身高计算出理想体质量，然后根据理想体质量和工作性质，参照原来的生活习惯等因素计算每日所需总热量，指导患者将总热量换算成食品交换份配置到每日三餐;对患者的运动能力进行评价，按照患者平日的运动习惯，指导患者选择合适的运动;每次随访均需对病情进行重新评估并为患者开出新的饮食、运动处方。

1.3.4 定期随访 一级和二级管理患者每2个月进行1次随访，三级管理患者每个月进行1次随访，随访的内容包括对一般情况的了解，体质量、腰围、体质指数 (BMI)、血压等指标的评估，健康教育、饮食运动干预评价;对于接受药物调脂治疗的患者，需对患者进行降脂治疗疗效评价，药物副作用监测;每次随访需要对患者调脂治疗是否达标进行评估，达标者继续坚持目前治疗，未达标者需调整治疗方案。

1.4 统计学方法 数据经核对后采用Epidata 3.1录入，采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，根据资料情况采用t检验或秩和检验;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组与对照组的一般情况比较 干预组与对照组的年龄、身高、体质量、腰围及BMI比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1);干预组与对照组的性别、婚姻状况、文化程度、职业、医疗费用支付方式、血脂异常危险分层、合并症及调脂治疗达标情况间比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)，具有均衡性。

表2 干预组与对照组的一般情况比较Table2 Comparison of general condition between intervention group and control group

2.2 干预组与对照组不良生活方式改变情况的比较 干预前，干预组与对照组的生活方式和习惯比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后，干预组运动加强、食用油的摄入量减少、新鲜水果蔬菜摄入量增加、每日静坐不动的时间减少、膳食结构优化，不良生活方式改变明显，与对照组干预后比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);干预组与对照组的吸烟、饮酒情况比较差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表3 干预组与对照组不良生活方式改变情况的比较［n(%)］Table3 Comparison of unhealthy lifestyle changes between intervention group and control group

表1 干预组与对照组的一般情况比较(±s)Table1 Comparison of general condition between intervention group and control group

表1 干预组与对照组的一般情况比较(±s)Table1 Comparison of general condition between intervention group and control group

项目 干预组(n=105)对照组(n=106)t值P值71.19 ± 5.40 70.87 ±6.67 -0.146 0.884身高 (m) 1.60 ± 0.78 1.60 ±0.67 0.251 0.802体质量 (kg) 63.56 ± 9.04 65.64 ±9.52 1.692 0.105腰围 (cm) 88.24 ±10.05 88.15 ±8.97 -0.700 0.944体质指数 (kg/m2)年龄 (岁)24.77 ± 2.92 25.53 ±3.40 1.722 0.087

2.3 两组干预前后血脂水平比较 干预前，干预组与对照组的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及三酰甘油比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。干预后，干预组的血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油降低，与干预后对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);高密度脂蛋白胆固醇间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

表4 干预组与对照组的血脂水平比较(±s，mmol/L)Table4 Comparison of blood lipids between intervention group and control group

表4 干预组与对照组的血脂水平比较(±s，mmol/L)Table4 Comparison of blood lipids between intervention group and control group

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2.4 两组干预前后调脂治疗达标率比较 干预后干预组的降脂治疗达标率由16.2%(17/105) 提高至42.9%(45/105)，对照组干预后的降脂治疗达标率由17.0%(18/106)提高至23.6%(25/106)，干预后两组达标率比较，差异有统计学意义 (χ2=8.724，P ＜0.05)。

3 讨论

随着人口老龄化、人民生活水平的不断提高，我国人群血脂水平呈不断上升的趋势，采取经济、合理、有效的血脂异常防治措施势在必行。本研究初步探讨了血脂异常患者的社区规范化管理方案，此方案较常规管理方案能更好地指导患者改变不良生活习惯，更有效地控制血脂，提高调脂治疗的达标率，从而最终降低缺血性心脑血管疾病的发病率、死亡率。

3.1 血脂异常社区规范化管理方案 北京市西城区月坛社区卫生服务中心15年来对社区慢性病的管理进行了长期、系统的研究实践，已制定出高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等多种慢性病的规范化管理方案，并在一定范围内得到推广实践，取得了很好的效果。血脂异常社区规范化管理方案是在以上多种慢性病管理理论和实践的基础上制定和应用的。此研究在血脂异常患者的疾病管理上，从各个角度全面了解评估患者病情，健康教育细化、有针对性;饮食和运动干预规范并便于患者理解接受，渗透至日常生活当中;对患者的随访管理更规范，严格按照最新防治指南评估观察病情;密切监督药物治疗的疗效和不良反应，使药物降脂治疗更安全，也使患者的治疗依从性在无形当中得到提升。国内在社区开展的血脂异常的防治研究大部分是针对健康教育、饮食指导方面的，研究显示健康教育、饮食指导对血脂异常的治疗有一定的辅助作用，能改变患者的不良生活方式，在一定程度上调节血脂水平，但此类研究仅从一个方面干预患者，未形成规范系统的管理模式，有一定的局限性。本研究较早对规范的、系统的、全面的血脂异常社区管理方案进行了探讨。

3.2 患者不良生活方式改变 治疗性生活方式改变 (therapeutic life-style change，TLC)是2007《中国成人血脂异常防治指南》提倡的控制血脂异常的基本和主要措施，恰当的生活方式改变对多数血脂异常患者起到与降脂药物近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以减少心血管事件的发生［1，4］。社区管理血脂异常具有可及性、连续性、长期性等优点，医患关系良好，患者依从性相对较高。本研究表明，社区血脂异常的规范化管理充分发挥了基层优势，改变了患者高脂饮食、缺乏运动、膳食结构不合理等导致血脂异常的危险因素。吸烟、饮酒情况无明显改变，这可能由于:一方面，北京市西城区月坛社区卫生服务中心长期对辖区居民进行健康教育，吸烟率、饮酒率相对较低;另一方面，吸烟、饮酒等不良习惯的改变是一个长期持续的过程，本次研究持续的时间相对较短，尚未能观察到成效。国内外的相关研究肯定了治疗性生活方式干预在调整治疗中的重要地位，本研究表明，血脂异常社区规范化管理能充分发挥治疗性生活方式改变的积极作用。

3.3 规范化管理效果评价 血脂异常社区规范化管理有利于提高患者血脂异常防治知识水平，加强血脂异常患者的自我健康管理意识;血脂异常社区规范化管理能有效改变患者不良生活方式，使治疗性生活方式改变充分发挥积极作用;血脂异常社区规范化管理较常规管理降脂效果明显，能明显降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油水平，从而最终降低缺血性心脑血管疾病的危险性。通过规范化管理患者的不断学习和管理过程，全科医生自身的血脂异常防治知识水平得到提高，进一步加强了血脂异常患者的健康管理。

在规范化管理的调脂治疗的治疗率和达标率方面，美国和欧洲指南调脂治疗目标值较《中国成人血脂异常防治指南》更严格，要求将总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇控制在更低水平。2005年美国针对社区3 810名65岁老年人的一项研究显示，男性和女性患者的血脂异常治疗率分别为43%和45.1%，总的治疗率达43.0%;接受治疗的血脂异常患者的达标率为60.3%。德国全国范围内的1 511名全科医生和35 869名患者参与的一项研究显示，调脂治疗的达标率男性和女性分别为55%和40%［8-9］。发表于Circulation上的数据表明，中国人群血脂异常 (总胆固醇＞6.24 mmol/L者)的治疗率男性和女性分别为 18.1% 和 11.3%; 达标率则分别为 14% 和 9.5%［10］。美国、德国和我国在血脂异常的治疗率、达标率方面均和各国指南要求有一定差距，我国差距更明显［11］。本研究显示，在社区实行血脂异常规范化管理能提高治疗率和达标率，且此管理方案经济、有效、可行，可为我国在社区开展血脂异常防治工作提供参考意见。因研究持续的时间较短，目前尚未能观察到长期的血脂异常管理带来的降低心血管病危险的效益，下一步研究将继续观察长期规范化管理的效果。

综上所述，本研究在社区开展血脂异常防治工作，能充分发挥基层社区卫生服务机构的一级、二级预防作用，能为患者提供长期的、持续性的、连续性的健康照顾，并能随时观察病情变化、调整治疗方案，为患者提供方便、有效、优质的健康服务。目前我国基层卫生服务机构医务人员医疗水平良莠不齐，不利于在社区卫生服务机构广泛推广血脂异常的防治工作，故提高基层卫生服务机构医务人员的诊疗水平是当务之急。此次研究已制定出血脂异常社区规范化管理方案的初稿，在北京市西城区月坛社区卫生服务中心的初步实施应用也取得了较好的效果。因参与本研究多为60岁以上的老年人，对中青年血脂异常患者的管理效果需进一步研究和评价。下一步研究工作将在更大范围、更多人群内推广规范化管理方案，并对长期规范化管理效果进行评价，不断更新改进规范化管理方案。

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