“团队-契约-医患合作”的糖尿病社区综合管理模式研究

吴 燕，杨俊杰，王菊兰

随着经济的发展和人们生活水平的提高、人口的老龄化和居民生活方式的改变，我国糖尿病的患病率由1979年的不足1.0%发展到目前的3.5%。如果这种发展趋势不得到有效遏止，预计到2025年，我国糖尿病患者的人数将达到6 000万。糖尿病的死亡率仅次于心血管疾病、恶性肿瘤，成为第三位致死病因的疾病［1］，严重影响患者的生命、生活质量，给家庭和社会造成巨大的经济负担［2］。国内外研究证实，对糖尿病患者开展积极有效的管理和治疗是降低糖尿病的发病率、致残率和病死率的重要手段。而在我国现行医疗模式下，糖尿病患者长期在内科或内分泌科就诊，相当多的患者有了并发症后才去相关专业科室就诊，专业分割式的管理和治疗往往不能提供有效的综合服务，导致患者不能坚持服药、依从性差、自我保健技能差。因此，本研究探讨了适合我国国情的“团队-契约-医患合作”的社区糖尿病综合管理模式的有效性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 管理团队的建立

1.1.1 管理团队组成 由糖尿病专家+社区医生、护士+街道/居委会成员组成。(1)糖尿病专家:在三级甲等医院内分泌专科、专门负责糖尿病诊疗，具有正高级职称的糖尿病专家2名。(2)管理人员的培训:聘请资深的糖尿病、预防保健专家及专业的电脑、网络技术人员对选定的8名社区医师、8名社区护士进行糖尿病的预防保健与诊疗、电子档案的建立与信息化管理、入户随访技巧与注意事项等方面进行专业化培训。

1.1.2 管理团队分组 (1)8名社区医师和8名社区护士按照工作就近和自愿原则以一名医师配一名护士分为8组，每一组负责50名管理对象;(2)2名糖尿病专家各负责200名糖尿病患者，各指导4组社区医护团队 (1名社区医师+1名社区护士)。

1.1.3 管理团队分工 (1)糖尿病专家主要负责糖尿病患者的诊疗，及时指导社区医师制订相应的“饮食、中西药物、运动、心理”干预计划，每月授课一次。(2)社区医生、护士主要负责建立电子档案，通过入户随访，了解并监督被管理者的遵医嘱情况，及时向糖尿病专家反馈信息，在专家指导下及时修订干预方案。(3)街道/居委会成员主要负责配合社区医师的入户随访，提供相关患者及家族信息，必要时协助维持课堂秩序。

1.2 管理对象的筛查及分组

1.2.1 糖尿病患者的筛查 入选标准为: (1)年龄45～80周岁;(2)必须是居住在广州市黄埔区南岗街所辖五社区(南岗、荔联、厦园、穗东、沙步)超过30年以上的常住居民;(3)均具有小学以上文化，有一定的沟通交流能力;(4)能提供病历文字记录为糖尿病，并在我院按世界卫生组织(WTO 1999)糖尿病诊断标准复检确诊为糖尿病的患者;(5)自愿接受规范化管理并签订管理契约合同的糖尿病患者。

排除标准:(1)合并糖尿病慢性并发症;(2)合并酮症酸中毒或高渗性昏迷;(3)合并心、脑血管意外，严重肝功能不良以及合并进展性、系统性疾病者;(4)合并精神疾病者; (5)有酗酒或滥用药物史者;(6)合并妊娠或哺乳者;(7)年龄＜45岁或＞80岁者;(8)存在可能导致参加者不依从及失访情况者。

1.2.2 试验分组 共筛查出400例糖尿病患者，平均年龄为(65.7 ±7.8) 岁，其中男 178 例 (44.5%)，女 222 例(55.5%);病程1～18年，平均 (7.3±1.9) 年;文化程度:小学91例 (22.75%)，初中187例 (46.75%)，高中及以上122例 (30.50%)。采用随机数字表法分为干预组200例、对照组200例。

1.非典型症状。土鸡由于长期放养，体质强健，对球虫病抵抗力较强，感染球虫病后多表现为温和型、非典型化越来越多，多数情况下不表现明显的临床症状，仅表现采食量降低、出栏时间延长、产蛋减少、抗病力较差、饲料报酬低，但不出现死亡，没有明显的血便症状。

(1)干预组:平均年龄为 (66.2±5.7)岁，其中男84例 (42.0%)，女 116例 (58.0%);病程 1～18年，平均(7.0±1.8) 年;文化程度:小学44例 (22.0%)，初中99例 (49.5%)，高中及以上57例 (28.5%)。该组人群采用家庭干预、心理干预、饮食干预、运动干预、健康教育干预、中西药物结合干预等多种干预方式，进行强化干预管理。 (2)对照组:平均年龄为 (65.1±9.1)岁，其中男 94例(47.0%)，女106例 (53.0%); 病程2～18年，平均 (6.9±2.3)年;文化程度:小学 47例 (23.5%)，初中 88例(44.0%)，高中及以上65例 (32.5%)。该组人群按照目前日常生活模式进行，不进行强化干预管理。

1.3 电子管理档案的建立 对筛查选定的400例管理对象通过健康问卷调查，了解相关信息，并输入电脑，建立个人管理档案。

1.3.1 健康调查问卷的编写 内容包括:一般情况、年龄、性别、民族、职业、文化程度、劳动强度、体育锻炼、嗜糖及甜食、应激事件、精神因素、初产婴儿体质量、流产史、家族史、身高、体质量、腰围、臀围、感染史、高血压史、吸烟史、饮酒史、服药史、糖尿病相关知识、饮食与运动疗法等知识以及健康教育需求等。

1.3.2 调查方法 管理团队经统一培训后，由指定医师和护士负责并监督筛查选定的400例管理对象的填写。调查表回收后由专门的负责人对所有调查表进行严格核查，凡有漏填者一律返回重填，审核无误后由专门的电子档案管理人员输入电脑并存档。

1.3.3 电子管理档案内容 (1)患者的一般情况资料:年龄、性别、民族、职业、文化程度、劳动强度、体育锻炼、嗜糖及甜食、应激事件、精神因素、初产婴儿体质量、流产史、家族史、身高、体质量、腰围、臀围、感染史、高血压史、吸烟史、饮酒史、服药史、糖尿病相关知识、饮食与运动疗法等知识以及健康教育需求等。(2)随访情况资料:遵医嘱用药情况，饮食、运动、血糖自我监测情况。(3)实验室检测情况资料:每周监测一次体质量、体质指数、血压、脉搏、血糖;每月监测一次尿糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、尿液微量清蛋白、心电图、眼。

1.4 具体干预措施

1.4.1 家庭干预 全科医师和全科护士每周入户随访1次，了解并搜集当前管理对象的状况及相关信息，并及时反馈给糖尿病专家，在专家的指导下制订干预方案或及时调整干预措施，持续1年。干预内容包括:医患对话、心理、生活行为干预，健康知识宣教，家庭气氛和家庭环境干预。

1.4.2 心理干预 根据患者各自不同的心理特征进行有针对性、目的性的个体化、人性化的心理干预。

1.4.3 饮食干预 根据每例患者的年龄、身高、体质量、工作性质、活动情况及营养状态制定个性化饮食方案。控制每天摄入的总热量;还可根据其主症之不同而给予不同的食物疗法。

1.4.4 运动干预 根据每例患者的年龄、身体状况制订合理的运动方案。

1.4.5 健康教育干预 给每例患者发放本团队编写的糖尿病预防保健手册或宣传单，每月由糖尿病专家集中讲授一次糖尿病相关预防保健知识。

1.4.6 中西药物结合干预 根据患者血糖、尿糖、糖化血红蛋白等情况，轻度者不服药;中度给予口服降糖药如降糖灵、达美康、美迪康等;重度者给予口服降糖药外加注射胰岛素。在干预期间如血糖仍得不到满意的控制或出现不能耐受的副作用，根据病情合理调整或转上级医院治疗。同时根据患者症状，在西药治疗的基础上，予以中医辨证治疗。

1.5 契约式医患合作管理 本着自愿的原则，由患者和管理团队签订管理契约，约定医护管理团队应根据患者目前的状况积极采取相应的干预措施，合理用药和生活方式指导等医学技术进行有效管理;患者在管理期间应通过积极配合医生的管理和自我管理使糖尿病得到持久、有效的控制。

1.6 监测指标 基本指标:每周监测一次体质量、体质指数、血压、腰围、臀围、腰/臀比、脉搏、血糖。生化指标:每月监测一次尿糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规。患者入选后测量各项指标作为基线值。然后根据每次测量各项指标的变化情况，指导强化管理。

1.7 社区管理水平评估 参考Deborah的糖尿病自我管理量表［3］略加改进，包括糖尿病知识评分、饮食管理、运动管理、药物管理、遵医行为、血糖控制等6个方面，单项最高分为7分，总分为42分。

1.8 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前，两组患者的糖尿病知识和社区管理评分间差异无统计学意义 (P＞0.05);干预后，干预组的知识评分及社区管理各项评分与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表 1)。

2.2 干预前，两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白间差异均无统计学意义 (P＞0.05);干预后，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者干预前后糖尿病知识、社区管理评分比较(±s，分)Table1 Comparison of the diabetic knowledge and community management score between two groups patients before and after intervention

表1 两组患者干预前后糖尿病知识、社区管理评分比较(±s，分)Table1 Comparison of the diabetic knowledge and community management score between two groups patients before and after intervention

项目 干预前对照组 干预组 t值 P值干预后对照组 干预组 t值 P值糖尿病知识评分 1.2 ±0.7 1.1 ±0.5 0.204 0.647 1.4 ±0.9 3.9 ±0.4 2.054 0.013饮食管理 1.3 ±0.5 1.6 ±0.3 0.971 0.570 1.2 ±0.8 3.3 ±0.8 2.033 0.007运动管理 1.6 ±0.4 1.8 ±0.5 0.406 0.192 1.8 ±0.7 4.0 ±0.2 2.857 0.000药物管理 2.0 ±0.9 2.0 ±0.4 0.148 0.280 2.2 ±0.6 4.7 ±0.3 2.241 0.003遵医行为 2.3 ±0.3 2.1 ±0.5 0.447 0.784 2.4 ±0.4 2.9 ±0.7 1.573 0.023血糖控制 2.2 ±0.7 2.0 ±0.6 0.473 0.114 2.3 ±0.2 4.1 ±0.5 1.890 0.000

表2 两组患者干预前后各种代谢指标的比较(±s)Table2 Comparison of the metabolic indicators between two groups patients before and after intervention

表2 两组患者干预前后各种代谢指标的比较(±s)Table2 Comparison of the metabolic indicators between two groups patients before and after intervention

项目 干预前对照组 干预组 t值 P值干预后对照组 干预组 t值 P值1 7.11 ±1.20 2.142 0.000餐后 2 h 血糖(mmol/L) 12.30 ±0.99 12.17 ±2.31 1.741 0.243 12.31 ±1.54 8.73 ±2.90 2.969 0.000糖化血红蛋白(%) 9.05 ±2.03 8.78 ±1.89 1.670 0.460 8.80 ±1.18 6.03 ±1.92 2.425 0.034总胆固醇(mmol/L) 5.46 ±0.67 5.04 ±0.91 1.923 0.506 4.92 ±0.85 4.49 ±0.55 1.305 0.032三酰甘油(mmol/L) 2.12 ±0.39 2.34 ±0.18 2.449 0.327 1.97 ±0.50 1.45 ±0.39 1.670 0.025高密度脂蛋白(mmol/L) 1.16 ±0.22 1.09 ±0.31 1.583 0.117 1.31 ±0.26 1.50 ±0.77 0.443 0.016低密度脂蛋白(mmol/L) 3.97 ±0.61 3.82 ±0.78 1.326 0.215 3.18 ±1.空腹血糖 (mmol/L) 11.83 ±1.37 10.98 ±2.06 2.217 0.858 9.63 ±2.6 63 2.75 ±1.24 1.130 0.007

3 讨论

糖尿病是一种由多种环境和遗传因素联合作用而导致的高血糖状态的全身慢性代谢性非传染性疾病。其发生、发展涉及社会、行为和环境等多因素。WHO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染性疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20% ～50%［4］。而在我国现行医疗模式下，除因需要住院治疗外，大部分患者通过门诊长期治疗，缺乏专业医护人员的监督和指导，对疾病的治疗和监测均有较大的随意性，规律治疗过程易受个人生活习惯、对疾病的认知、性格及生活环境的影响，特别是初次诊断治疗的患者，缺乏对疾病治疗和不良预后的认识，增加治疗的随意性，从而影响治疗效果［5-9］。因此，一个优秀的社区慢性病管理团队对患者进行连续的疾病健康教育显得尤为重要，使患者及其家人对疾病治疗的要求、监测的要点、不良药物反应的预防及处理、并发症的防治形成一个正确的认知，通过不断的学习，强化正确的方法，干预其建立健康的行为，增强其参与管理的自主性和自信心，同时提高患者的遵医率，促使其能坚持正确的治疗方法，取得有效的治疗效果。

本研究借鉴了国内外多种管理模式的成功经验，以健康促进的理念和策略为基础，采取多种有效的管理手段，扩展管理内容，在充分运用健康促进策略的过程中将团队服务、契约服务、电子档案管理、患者自我管理及医患合作、中西药结合干预等多种方法结合在一起，旨在探索适合我国国情的新型社区糖尿病规范化管理模式的有效性、可行性，为本社区及类似社区糖尿病防治方案、模式的制订提供科学依据。研究结果显示，分组管理前对照组与干预组在糖尿病防治知识知晓率、相关行为、各种代谢指标等方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);经过社区卫生管理团队经过为期1年的糖尿病规范化管理后，对照组与干预组在上述糖尿病相关知识的知晓率方面有了显著的差异，干预组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白均能控制在理想水平，与对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，充分证明利用社区资源，系统的健康教育和行为危险因素干预等社区管理措施可提高糖尿病患者知晓糖尿病基础知识水平，使其增强自我保健意识，积极主动地监测病情，对于维持血糖长期稳定、减缓各种并发症发生、提高个人生活质量和生存率有重要意义。

综上所述，本课题在流行病学调查和文献调研分析的基础上，重视糖尿病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的健康结果为目的，将多种单一的管理模式有机的结合在一起，对增强社区卫生服务的连续性、建立稳定的医患关系、落实非药物治疗、合理用药、提高患者的遵医行为、提高糖尿病患者的生活质量、减少并发症等方面具有积极的作用。这也是国家实施医疗改革提出的花钱少而得到最佳的治疗效果的新途径。这种综合的管理模式适合我国国情，不受地区、环境的制约，效果明显优于单一的管理模式，值得推广应用。

1 甄平，姚新洁，张长庚，等.2型糖尿病患者胰岛素与血脂检测结果分析［J］.河北医药，2009，31(16):2155.

2 黄伟雄.健康干预对社区2型糖尿病患者生活质量的影响［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(1):21.

3 花霞，杨永年，高鑫，等.糖尿病教育模式探讨 ［J］.上海预防医学杂志，2000，12(10):470-472.

4 Davis S.The patient’ s journey:living with diabetes ［J］.BMJ，2006，332:1018.

5 姜淑琴.在社区进行糖尿病健康教育与健康促进的新策略［J］.中国全科医学，2009，12(8):1558.

6 杨嘉慧，王琦.中医特色糖尿病健康教育对社区2型糖尿病患者自我照顾行为的影响 ［J］.中国全科医学，2010，13(2):411.

7 何筱莹，李梅忠，阮佩珊，等.互动模式健康教育在改善糖尿病患者遵医行为中的应用研究［J］.中国全科医学，2010，13(5):1450.

8 赵滨，穆攀.系统化健康教育模式对糖尿病患者遵医行为影响［J］.河北医药，2009，31(17):2350.

9 程寒梅.对2型糖尿病患者进行社区健康教育的体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(2):178.