基于欧洲满意度调查量表的社区卫生服务满意度评价方法探讨

滕 菲，关丽征，王亚东，玄律

近年来，国家越来越重视基本医疗服务工作的推进，特别是社区卫生服务的建设和发展。作为基层医疗服务中心，政府希望社区卫生服务中心 (站)能够以较低的门诊医药费用提供更为系统、连续、以病人为中心的服务，以彻底解决“看病难、看病贵”的问题。如何提高社区卫生服务中心 (站)的利用率，使更多的居民特别是老年人和慢性疾病患者选择社区卫生服务机构就医，这已成为当前社区卫生服务建设和发展急需研究解决的问题。因此，只有通过分析老年人对现有的社区医疗服务质量的满意程度，才能进一步了解他们对基层医疗卫生服务机构的评价，了解他们不同类型的服务需求，才能更有针对性地建立和完善社区卫生服务体系。而服务质量测量中最重要的就是满意度的测量，目前国内外对服务满意度的测量方法和指标体系有很多，本研究选取目前获得普遍公认且应用较为广泛的《欧洲满意度调查量表》 (European task force on patient evaluation of general practice，EUROPEP)进行分析，并对其在社区卫生服务评价中的应用方法进行介绍，为社区卫生服务满意度测量获取更为科学和准确的数据奠定基础。

1 我国社区卫生服务满意度测量的现状及存在的问题

我国虽然进行过多次医疗质量满意度调查，但目前尚未形成国内统一且被一致认可的标准化问卷，尤其是针对社区卫生服务满意度的调查问卷。目前国内大多数针对社区卫生服务的患者满意度调查量表主要是由各医院或各类研究机构自行组织制定的［1］，而其中大部分满意度调查量表的设计过程不够科学合理，且对于满意度的定义包含范围过大，使得现有的满意度测评量表不具有代表性，由此会导致以下两方面的问题。

1.1 国内现有部分满意度问卷的信度和效度较低 目前，国内大多数患者满意度测评没有指标体系，其调查项目的设置往往凭借以往的经验或者参考各级卫生行政部门制定的一些政策法规，缺乏指标筛选的客观决策程序。除了少数研究对其开发的满意度测评量表进行了信度和效度验证外，其余大多数没有经过信度和效度检验，使得这些调查在信度和效度上存在较大的疑问。

1.2 国内针对社区卫生服务的满意度问卷在内容、方法和统计处理等方面主观性过强 少数医院建立了患者满意度评价体系，但其评价指标及权重的设置多数来源于医院管理者，即由调查方从自己的角度及需要出发选择制定，而很少能够从患者的角度出发，因此不能客观真实地反映患者的需求和期望，有时甚至会得出错误的结论。此外，由于对调查的实施过程缺乏质量控制，对测评数据的统计和分析过于简单，使得现有绝大多数医院的患者满意度测评流于形式，而不能作为医院改进服务工作的指导依据［2］。

2 EUROPEP应用的基本情况及研究结果

针对我国社区卫生服务满意度调查的现状以及存在的问题，考虑引进EUROPEP问卷并加以本土化进行国内社区卫生服务满意度调查。

2.1 EUROPEP的起源及发展 EUROPEP由一个名为EQUIP的小组设计，这个工作小组是由八个国家的代表组成。1995—1999年，EQUIP小组进行了一系列的学术研究活动对 EUROPEP进行开发和检验，并先后在欧洲16个国家应用，共计24 016名社区全科医学服务患者接受了调查。在研究的最后阶段，即1998—1999年，又有七个国家加入了该项目。2000年，Wensing等发表了目前符合国际标准的全科医学服务满意度测量工具［3］，EUROPEP是针对患者对全科医疗服务的质量评估设计的问卷，它可以评估患者对全科医疗服务特定领域服务质量的看法，进而用来比较各国全科医疗服务的质量，也可向全科医生/家庭医生、全科医学和患者/消费者组织提供服务质量的反馈，借以加强医疗卫生组织对患者需求的敏感性［4］，以此为各国卫生政策制定者完善其初级卫生保健体系提供基本依据。

2.2 EUROPEP 的优势

2.2.1 版本 由于我国多数针对社区卫生服务满意程度的问卷是自行设计的，不够成熟，使得量表不具有普遍性和代表性。而目前，国际应用的主要版本是EUROPEP 2006完整版(共23题)。该调查工具通过对16个国家24 016例患者开展的试调查，保证了工具的技术质量，获得了较好的效果。同时EUROPEP在2000年发布后，进行了版本的更新，于2006年进行了修订，修订后的EUROPEP具备了三个优点:(1)总结了各国的应用经验，并将其不断推广至相关研究;(2)随着基层医疗服务的不断发展，修订后的EUROPEP涉及领域更加广泛;(3)修订后的EUROPEP问卷有简略版，应用更加方便灵活。修订后的EUROPEP相较于我国部分针对社区卫生服务的满意度问卷更加成熟。

2.2.2 问卷内容 国内的多数满意度问卷的内容主观性过强，而EUROPEP包含23个测量指标，从五个方面评估患者对医疗卫生体系的满意程度:首先是医患关系与两者的沟通交流;其次是医疗保健服务;第三是信息获取及支持;第四是医疗服务的连续性与合作性;第五是服务组织 (随访情况与设施设备)［5］(具体见表1)。EUROPEP问卷内容涵盖全面，调查内容更加客观，并且在设计题目期间，EQUIP小组通过定性和定量的方法让被调查者对题目、问卷本身进行评价，如“此题目是否适合”、“问卷是否过长”及“您认为合适的题目是什么”等，对问卷内容进行多次整改，确保了问卷的客观性。

表1 EUROPEP问卷的五个方面Table1 Five aspects of the EUROPEP questionnaire

2.3 实施方法 通过研究，我们建议量表中的每一项指标需要调查至少60名调查对象才能获得可靠的数据。EUROPEP工具不只是用来进行特定项目的抽样调查，EUROPEP的受访对象有的是全科医师日常接诊中随机选择的患者，有的则是在门诊登记处或收费处随机拦截的患者，并且调查对象的年龄最好在18岁以上。EUROPEP问卷包含23个问题，答案采取五分制，从1分到5分分别表示从最不满意到最满意，通过分析患者对各个条目打分后产生的频数分布来研究满意度的情况。

2.4 分析指标 国内大部分问卷的信度、效度较低，分析指标不够客观，而EUROPEP问卷的分析指标非常全面，并且通过信度、效度检验，这使得测量工具具有很强的客观性，主要从以下几个方面来说明。

2.4.1 应答率与回答率 应答率为调查对象的完整答题数除以总题数，较低的应答率会导致选择偏倚。一些使用EUROPEP的研究，应答率达到70%甚至更高。如果要使用EUROPEP，那么至少要达到60%的应答率。回答率是指每一题的回答比例，我们认为题目回答率在90%～100%是有效的，80%～90%是可以接受的，回答率小于80%是不可以接受的。我们认为有一些方法可以增加应答率，例如通过发送提醒函，据调查显示这种方法能增加10%的应答率。要想获得可靠的较高的应答率，必须使用一些提醒手段。我国许多在社区里进行的调查多为面对面的调查，这样有效避免了信息的丢失，提高了应答率。

2.4.2 量表两个维度的计算 EUROPEP的分数一般合计到两个维度:临床行为 (1～16题)和组织机制 (17～23题)。它包含了组织和调查对象 (一般为患者)的综合评价，这里的患者不是针对哪次来接受医疗卫生服务的患者，而是过去一年甚至一年以上曾接受医疗卫生服务的患者。

2.4.3 缺失值 在一些调查研究中，总有一些题目的回答是有缺失的 (答案是不相关/没答案)。如果一份问卷中患者有多于三分之一的题目答案是缺失的 (不相关/没答案)，那么此份问卷即被认为是没有意义的，许多EUROPEP使用者把它分类为“不清楚或不适用”，我们推荐使用这种方法当作标准程序。如果没有处理好缺失值，则会影响数据统计的结果。在任何研究中，缺失值都是一个大问题，需要谨慎处理。此外，量表的应用者可以根据实际情况对无效问卷的定义进行调整。

2.4.4 效度 指有效性，它是指测量工具或手段能够准确测出所需测量事物的程度。效度分为内容效度、准则效度及结构效度。对于EUROPEP问卷调查来说，结构效度通过评价患者满意度与年龄、性别、健康状态的关系进行评估，利用斯皮尔曼相关系数来估计变量间的相互关系。在弗兰德的满意度调查中显示:年龄较大的患者的满意度比较高［6］，这一发现结果也符合许多其他研究的结果。有研究认为年龄变量是最重要的人口统计学变量，这可能反映出在几代人之间接受卫生医疗服务的经验有真正的差别。例如，年龄较大的患者可能与他们的医生有更密切的接触，所以他们对全科医生/全科医疗服务的满意度比较高。意大利的满意度调查研究显示，满意度没有因为患者性别不同而产生差异。意大利的满意度调查研究也显示医生的临床行为及组织机制得到较高的分数也与患者好的健康状态有密切联系 (临床行为r=0.10，P=0.003;组织机制r=0.06，P=0.06)［7］。与之前发现一致，年龄、健康状况与较高的满意度水平有密切关系，这使得这项测量表的结构效度有较高的可信性。

2.4.5 信度 指检测结果的一致性、稳定性及可靠性。信度一般分两类，内在信度和外在信度，一般多以内部一致性(阿尔法系数)来表示内在信度的高低，最常用的外在信度指标是重测信度。题目的相关系数 (r≥0.40)来决定范围内的每一条目是否充分与通过其他条目得出的总体分数相关。丹麦的卫生服务满意度调查中，评估信度采用内部一致性的阿尔法系数 (0.8～0.92) 和平均相关系数 (0.64 ～0.72)。意大利进行的卫生服务满意度调查中，评估信度的阿尔法系数为0.90 ～0.95，平均相关性系数为 0.6 ～0.89。EUROPEP 问卷通过了较高的信度、效度检验，但我们一般定义可以接受的最低阿尔法值是0.80［8］。在丹麦进行的满意度调查中显示，当测量内部一致性时，认为题目平均相关系数与题目的数量及样本量的大小无关，但认为平均相关系数至少应该大于0.5［9］。

2.5 应用领域 随着EUROPEP的发展，这项调查工具已经应用于很多不同区域、地区和国家的项目。同时，它也是国际新项目的一部分，如环保局项目中的管理实践 (2002—2005)［10］，EUROPEP也应用于其中。目前，大约20多个国家使用该调查问卷进行本国某些领域的满意度调查。调查结果显示，所有国家的患者对他们的家庭医生/全科医生或是全科医疗卫生服务是比较满意的。全科医疗服务中，对于大多数所选择的调查方面来说，超过80%的患者认为卫生服务的提供是良好或优秀的。不同国家之间的患者在医疗卫生服务评价中有些有趣的差异，例如，在有偿的卫生服务系统中，患者对服务和组织方面的评价更积极［11］。

3 讨论

国际上有若干关于满意度调查的问卷，我们认为在开展社区卫生服务满意度调查时需要选用国际社会认可的具有一定影响力的问卷。在满意度调查工作中，应尽量选择可靠的调查方法，探索和评估新的调查方法，从而尽量避免调查中的各种消极因素，努力使调查结果更真实、更客观［12］。我国某些城市曾应用过具有一定标准的住院患者满意度调查问卷，但是社区卫生服务和全科医学服务满意度调查问卷通常是社区卫生服务机构自行开发的，缺乏比较分析，侧重满意度评分而忽视患者体验，工具的品质难以评价，调查结果对全科医学和社区卫生服务质量改善的决策支持作用不大［1］。而 EUROPEP是一个符合国际标准的全科医学服务满意度测量工具，并先后应用于16个国家的卫生服务满意度调查，其中包括14个研究所涉及的国家 (意大利、爱尔兰、卢森堡和希腊4个国家)无满意度调查数据，经过24 016例接受全科医学服务患者的调查验证，具备充分的技术质量保证，因而对我们研究本地区的全科医学服务满意度有很好的借鉴意义。

我们在使用EUROPEP时，必须要对其进行本地化的处理，国外应用时选择的评价标准为五分制，但在我国，社区进行满意度调查的调查对象多数是老年人，使用五分制的方法对老年人相对困难，因此考虑到我国现状，结合我国国情，可以用非常满意、满意、一般、不满意、很不满意五个层次替代五分制。在进行本地化处理的时候，还可以采取让患者及家属参与满意度调查表的设计修改，通过患者访谈和经验分享，结合他们的意见和建议进行修订。除此之外，增加开放式问题有助于更好的获取患者对社区卫生服务的满意情况。分析数据时，可以借鉴深圳赖光强等［13］做过的满意度调查，分别从总满意度、医患沟通满意度、医学技术服务满意度、服务组织满意度等四个方面来全面评价就诊患者的满意度。我们可以只选择“非常好”这个标准的原因是使满意度指标在各区域或人群间有足够的变异程度，即如果采用通常的计算方法 (如回答“一般”及以上者比例)会使各区域和人群间满意度非常接近而无法分析。

总之，随着社区医疗卫生服务事业的发展，患者满意度调查应该受到更高的重视，我们应将患者满意度信息作为评价医疗服务质量和改进社区卫生服务机构工作的一项重要内容，并保证其更加科学有效的开展和实施，为医疗机构服务的改进提供更为可靠的参考依据。

1 杨辉，Shane Thomas.全科医学服务体验和满意度调查的国际进展及借鉴［J］.中国全科医学，2006，9(11):878-880.

2 丁东.浅论医院人力资源的开发［J］.医学与社会，2006，19(10):57-61.

3 Grol R，Wensing M.Patients Evaluate General/Family Practice:The EUROPEP instrument［C］.The EUROPEP group，2000.

4 Abu Mourad T，Shashaa S.An evaluation of patients′opinions of primary care physicians:the use of EUROPEPin Gaza Strip-Palestine［J］.J Med Syst，2007，31:497-503.

5 G Evans R，Edwards A.Assessing the practising physician using patient surveys:a systematic review of instruments and feedback methods ［J］.Family Practice，2007，24:117-127.

6 Peersman W，Jacobs N，De Maeseneer J，et al.The Flemish version of a new European standardized outcome instrument for measuring patients′assessment of the quality of care in general practice［J］.Arch Public Health，2002，60:39-58.

7 Milano M，Mola E.Validation of the Italian version of the EUROPEPinstrument for patient evaluation of general practice care［J］.Eur J Gen Pract，2007，13(2):92-94.

8 Sitzia J.How valid and reliable are patient satisfaction data?An analysis of 195 studies［J］.Int JQual Health Care，1999，11:319-328.

9 Pearse J.Review of patient satisfaction and experience surveys conducted for public hospitals in Australia［J］.Health Policy Analysis Pty Ltd，2005.

10 Christopher Deguara.Validation of the Maltese version of the EUROPEP instrument for patient evaluation of general practice care［J］.Eur J Gen Pract，2007，13(2):92-94.

11 Grol R，Wensing M，Mainz J，et al.Patients in Europe evaluate general practice care:an international comparison ［J］.Br J Gen Pract，2000，50(460):882-887.

12 何恒莉，李龙琼.2种护理满意度调查方法的结果比较与分析［J］.现代护理，2007，13(7):625-626.

13 赖光强，王跃平，黄河清，等.全科医学服务满意度问卷的信度分析［J］.中国卫生资源，2009，12(4):195.