新疆维吾尔族弥漫大B细胞淋巴瘤的临床特征及预后影响因素分析

贾存东，梁莉萍，闻淑娟，古力克孜·吾守尔，赵 兵，刘 炜，白靖平，杨顺娥

弥漫大 B细胞淋巴瘤 (diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤 (non－Hodgkin's lymphoma，NHL)最常见的病理亚型，占所有NHL的30%～40%。维吾尔族是新疆维吾尔自治区的主要民族，具有独特的遗传背景及风俗习惯。前期研究表明，新疆地区维吾尔族与汉族NHL的发病存在差异［1］，但新疆地区维吾尔族DLBCL的临床特征及预后尚不明确。本研究分析了新疆地区134例维吾尔族DLBCL患者的临床特点及可能的预后因素，为进一步的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 入选病例 选择2000—2009年在新疆医科大学附属肿瘤医院诊治的134例新疆地区维吾尔族DLBCL患者的存档病历。入选标准:(1)病理诊断符合2008年WHO造血淋巴组织恶性肿瘤分型系统的诊断标准，且均经新疆医科大学附属肿瘤医院病理科通过形态学及免疫组织化学方法确诊为DLBCL;(2)具有较完整的临床资料，包括患者的一般项目、体格检查记录、血液生化检查、影像学检查及骨髓穿刺活检;(3)有较完整的治疗情况记录与随访结果。排除标准:(1)病理学诊断无免疫组织化学检查者及主要临床资料不完整者;(2)直系三代以内与其他民族通婚者。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床特征及影响预后的因素。

1.2.1 观察指标 性别、年龄、美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)制定的体力状态(PS)评分、发病部位、Ann Arbor分期、B症状、淋巴结外(结外)病变数目、国际预后指数 (international prognostic index，IPI)、肿块大小 (大肿块定义为肿块直径＞10 cm)、骨髓有无受侵、乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase，LDH)水平以及治疗方式的选择。

1.2.2 评定标准 PS评分标准:正常活动为0分;症状轻，生活自在，能从事轻体力活动为1分;能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间≤50%为2分;肿瘤症状严重，白天卧床时间＞50%，但还能起床站立，部分生活自理为3分;病重卧床不起为4分;死亡为5分。IPI评定标准:IPI 0～1为低危组;IPI 2为低中危组;IPI 3为中高危组;IPI 4～5为高危组。

1.3 病变部位 确诊时64例 (47.8%)患者病变局限于淋巴结内，51例 (38.1%)同时伴有结外侵犯，19例(14.1%)只有结外侵犯。最常侵及的淋巴结依次为:颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、腋淋巴结、腹腔淋巴结及纵隔淋巴结。最常见的结外侵犯部位依次为:扁桃体、胃、结肠。

1.4 治疗方法 单纯化疗27例，单纯放疗20例，放、化疗综合治疗86例。化疗方案主要为CHOP(CTX、ADM、VCR、PDN)、ECHOP(VP－16、CTX、ADM、VCR 、PDN) 及BEACOP(BLM、VP－16、ADM、CTX、VCR、PDN) 方案等。二线治疗方案主要有 CHOP、DHAP(DDP、Ara－C、DXM)、DICE(DXM、IFO、DDP、VP－16)、ESHAP(VP－16、MP、DDP、Ara－C)、ICE(VP－16、CBP、IFO)、MINE(IFO、MIT、VP－16)方案等。其中化疗1～2周期者59例，3～4周期者37例，≥5周期者18例。放射治疗采用直线加速器或60 CO照射，照射总量为18～60 Gy。

1.5 随访 采用门诊和电话随访，随访截止日期为2010－08－31。总生存时间指治疗开始日期至死亡、最后随诊日期或截止到观察日期，均以月为单位。

1.6 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行生存分析。用Kaplan－Meier法计算累计生存率及中位生存期，用Logrank法比较组间生存率;多因素分析采用Cox回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 134例患者中男85例，女49例，男女比例为1.7∶1;年龄13～73岁，中位年龄38岁，≤60岁患者89例占66.4%;按Ann Arbor分期标准，Ⅰ期7例，Ⅱ期34例，Ⅲ期67例，Ⅳ期26例;确诊时ECOG PS评分0～1分的患者92例 (占68.7%)，有31.3%的患者合并贫血，37.3%的患者伴有B症状，35.1%的患者合并有大肿块，39.6%的患者LDH高于参考值水平，8.2%的患者骨髓受侵。按IPI将患者分为低危组51例、低中危组33例、中高危组23例、高危组27例。

2.2 患者生存情况 至随访截止日期，中位随访时间为28.5个月 (2～119个月)，生存57例，134例患者死亡77例，死亡原因主要为疾病进展或复发。患者中位生存时间为37个月［95%CI(24.9，49.1)个月］，3年、5年的累计生存率分别为51%、35%。

2.3 影响预后的单因素分析 患者的年龄、PS评分、Ann Arbor分期、骨髓有无受侵、结外病变数目、IPI及LDH水平与新疆维吾尔族DLBCL患者的预后相关 (P＜0.01);而性别、B症状、大肿块及血红蛋白水平与患者预后无关 (P＞0.05，见表1及图1～3)。

2.4 影响预后的多因素分析 将单因素分析中显示与预后相关的因素纳入Cox比例风险模型中进行多因素分析。结果显示，维吾尔族DLBCL患者Ann Arbor分期每升高1期，其死亡风险增加1.288倍;PS评分每增加1分其死亡风险增加1.970倍。LDH水平异常患者的死亡风险是LDH水平正常者的2.722倍。Ann Arbor分期、PS评分、LDH水平是新疆维吾尔族DLBCL患者的独立预后因素 (P＜0.05)，各因素OR值分别为2.288、1.970、2.722(见表2)。

图1 不同Ann Arbor分期的维吾尔族DLBCL患者生存曲线比较Figure1 Survival curves of the Uygur patients with DLBCL with different stage

表1 影响维吾尔族DLBCL患者预后的单因素分析Table1 The relationship between clinical features and prognosis of Uygur patients with DLBCL

图2 不同LDH水平维吾尔族DLBCL患者生存曲线比较Figure2 Survival curves of the Uygur patients with DLBCL with different LDH level

图3 不同PS评分维吾尔族DLBCL患者生存曲线比较Figure3 Survival curves of the Uygur patients with DLBCL with different PS score

表2 影响维吾尔族DLBCL患者预后的多因素分析结果Table2 Multivariate prognostic analysis of the Uygur patients with DLBCL

3 讨论

DLBCL的发病、临床特征及预后存在着种族差异［2］，是新疆地区维吾尔族居民最常见的恶性肿瘤之一，有关该民族DLBCL的临床特征及预后的相关报道较少。本研究结果显示，维吾尔族DLBCL患者确诊时的中位年龄为38岁，较国内报道偏低［3］，其原因可能与本组病例的选择有关，也可能与其独特的遗传易患性有关，因此新疆维吾尔族DLBCL患者发病的种族特征值得进一步探讨。此外，新疆维吾尔族DLBCL患者合并大肿块、B症状、贫血及LDH水平升高者较多，其原因可能与本组Ⅲ/Ⅳ期患者比例(69.4%)较高有关。

DLBCL属于侵袭性淋巴瘤，有40%～50%的DLBCL患者可获得治愈，但仍有相当一部分患者经治疗后复发或死亡。本研究生存分析显示，新疆维吾尔族DLBCL患者的3年与5年累积生存率分别为51%与35%，较国内报道DLBCL患者5年生存率显著偏低［4］。其原因可能与本组Ⅲ/Ⅳ期患者比例较高有关。普遍认为，临床分期较晚的DLBCL患者预后相对较差。但是对于其他临床特征，如:年龄、大肿块、骨髓受侵等因素是否与DLBCL的预后相关则存在争议［3，5］。本组单因素分析结果显示，年龄、Ann Arbor分期、结外病变数目、PS评分、LDH水平、IPI及骨髓受侵与DLBCL患者预后相关。此外，有研究显示治疗方式的选择对于DLBCL患者的预后有着不容忽视的影响［6］，尤其是利妥昔单抗联合化疗已成为CD20表达阳性的DLBCL的标准治疗方案，明显提高了DLBCL患者的预后。国内学者通过相关文献进行Meta分析显示，利妥昔单抗联合CHOP方案治疗NHL有一定疗效［7］。新疆地区维吾尔族主要聚居在经济相对落后的南疆地区，本组有相当一部分维吾尔族DLBCL患者未行积极治疗，这可能是维吾尔族DLBCL患者预后相对较差的原因之一。

虽然国际非霍奇金淋巴瘤预后因素计划确立了影响DLBCL预后的5个独立因素，即:年龄、Ann Arbor分期、结外病变数目、PS评分及血清LDH水平。但对于特定DLBCL人群，IPI的应用价值尚未取得一致意见［8］。Ke等［2］认为，年龄、临床分期、结外侵犯部位等因素并不是国内DLBCL患者预后的决定因素。国内不同民族DLBCL患者的预后判断模型是否具有一致性尚未明确，而且IPI的应用并非具有普遍性。本研究Cox多因素分析结果显示，Ann Arbor分期、PS评分、LDH水平是新疆维吾尔族DLBCL患者独立预后因素，虽然结外病变数目与维吾尔族DLBCL患者的预后相关，但并不是独立的预后因素。本研究结果与国际NHL预后因素计划的研究结论并不完全一致的原因可能与本研究样本量、病例的选择偏倚及维吾尔族DLBCL这一特定人群等因素有关。

综上所述，新疆维吾尔族DLBCL患者预后较差，Ann Arbor分期、LDH水平及PS评分可作为判断新疆维吾尔族DLBCL患者预后的参考因素。有关维吾尔族DLBCL患者的预后因素尚需进一步深入研究。

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