心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值及漏诊原因分析

范书英，柯元南，周 颍，陈 莉，杜 英，肖 竹，徐永慧，王 勇

心电图是临床上常用的无创检测冠心病的方法之一，但有研究表明，80%的陈旧性心肌梗死无确切的心电图征象［1］。近年来随着心肌梗死后早期再灌注治疗措施的实施以及冠心病二级预防的广泛开展，心肌梗死的范围和程度较之前均有明显的变化，临床上无Q波心肌梗死的比例也越来越多，部分患者甚至恢复期常规心电图检查常不能发现异常，由此导致心电图诊断的假阴性率越来越高，然而明确心肌梗死诊断对冠心病二级预防非常重要，对病史不明确的患者更是如此。因此，本研究的目的在于明确心电图对陈旧性心肌梗死的诊断价值，通过分析其漏诊原因，为临床实践提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年3月—2007年5月在卫生部中日友好医院心内科门诊复诊的陈旧性心肌梗死患者72例 (陈旧性心肌梗死组)，均曾经有明确急性心肌梗死病史＞1个月，其中男50例，女22例，年龄39～81岁，平均 (64±11)岁。急性心肌梗死诊断标准为有冠状动脉造影证据或符合以下条件中至少两项:(1)典型心电图改变及动态演变;(2)典型胸痛病史;(3)心肌标记物升高。72例中共64例有明确的冠状动脉造影证据。

对照组为同期非心肌梗死患者32例，其中男16例，女16例，年龄33～72岁，平均 (59±10)岁。包括健康人10例，其中2例因心脏神经症行冠状动脉造影，结果显示为正常，余8例为健康志愿者，体检血压、血脂、肝肾功能、血糖、心电图、胸片及心脏超声均为正常;余为原发性高血压11例、稳定型心绞痛8例 (部分患者同时合并高血压)，均经心脏超声或心肌核素显像排除陈旧性心肌梗死;室上性心动过速射频消融术后1例、心包积液1例 (以心脏超声为依据)及心肌炎1例。对照组中6例有明确的冠状动脉造影证据。

入选对象排除标准:年龄≤18岁、急危重症患者、研究人员认为存在任何不适合入选或影响受试者参与研究的其他因素或拒绝签署知情同意书的研究对象均被剔除。

1.2 仪器与方法 所有入选对象应用日本福田公司生产的福田12导自动分析心电图机进行检查，记录12导联心电图，并存储、打印。根据下列公式计算心电图诊断陈旧性心肌梗死的敏感性、特异性和准确性。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)、特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)、准确性=(真阳性+真阴性)/总例数。在陈旧性心肌梗死组中，根据心电图诊断结果将患者分为两个亚组:心电图诊断正确组和心电图诊断错误组 (漏诊组)。通过比较两组的临床特点 (包括性别、年龄、合并心血管危险因素的个数及冠状动脉病变支数等特点)分析心电图漏诊原因。

1.3 陈旧性心肌梗死的诊断标准 心电图诊断依据明尼苏达编码 (Minesota code) 的有关内容［2］。

1.4 统计学方法 数据处理和统计分析使用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料采用 (±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，配对计数资料应用McNemar Test检验方法进行检验;非配对计数资料应用Pearson Chi－square检验方法。

2 结果

2.1 两组基线资料分析 陈旧性心肌梗死组与对照组比较，两组年龄和性别构成间差异无统计学意义 (t=2.10，χ2=3.99，P＞0.05)。

2.2 心电图对陈旧性心肌梗死诊断的敏感性、特异性和准确性 在72例明确诊断的陈旧性心肌梗死患者当中，心电图诊断错误者35例 (真阳性)，诊断正确者37例 (假阴性)。在对照组中，心电图诊断错误者3例 (假阳性)，诊断正确者29例 (真阴性)。心电图对陈旧性心肌梗死的诊断敏感性、特异性、准确性分别为48.61%、90.63%、61.54%，约登指数(Youden index)为0.3924，51.39%。

表1 心电图对陈旧性心肌梗死组和对照组的诊断结果Table1 The diagnosis results of electrocardiogram on old myocardial infarction group and the control group

2.3 心电图漏诊原因分析

2.3.1 心电图漏诊与年龄、性别的关系 在陈旧性心肌梗死组中，根据心电图诊断结果是否正确将患者分为两个亚组:心电图诊断正确组和漏诊组。心电图诊断正确组35例，其中男27例，女8例，平均年龄 (63±9)岁;漏诊组37例，其中男27例，女10例，平均年龄 (63±11)岁。两组患者的性别和年龄间差异无统计学意义 (χ2=2.78，t=0.13，P＞0.05)。

2.3.2 心电图漏诊与心肌梗死部位的关系 心电图诊断正确组中，陈旧下壁心肌梗死19例、陈旧前间壁心肌梗死6例、陈旧前间壁加前壁心肌梗死5例、陈旧局限前壁心肌梗死3例、陈旧广泛前壁心肌梗死1例、陈旧前侧壁心肌梗死1例。漏诊组中，陈旧下壁心肌梗死13例、陈旧前间壁心肌梗死10例、陈旧局限前壁心肌梗死4例、陈旧前侧壁心肌梗死4例、陈旧前间壁加前壁心肌梗死3例、陈旧广泛前壁心肌梗死3例。

因陈旧局限前壁、前间壁加前壁心肌梗死总例数较少，加之梗死部位相近，而临床上通常又将局限前壁、前间壁加前壁心肌梗死统称为前壁心肌梗死，并不详细区分，故分析漏诊原因时将之合并，作为前壁心肌梗死组进行分析。由于本组资料中陈旧前侧壁、广泛前壁心肌梗死例数较少，故不做该部位分析。共有63例患者纳入分析，心电图诊断正确组和漏诊组的陈旧性心肌梗死部位之间差异无统计学意义 (χ2=2.05，P＞0.05)。将前间壁心肌梗死与前壁心肌梗死合并作为一组与下壁心肌梗死组进行比较，差异亦无统计学意义 (χ2=1.28，P＞0.05，见表2)。

2.3.3 心电图漏诊与合并的危险因素个数的关系 陈旧性心肌梗死组中，合并1～2个危险因素的患者29例，合并3个及以上危险因素的患者43例。各组诊断正确和漏诊的病例数见表3。心电图诊断正确组和漏诊组合并存在的危险因素的个数间差异无统计学意义 (χ2=1.81，P＞0.05)。但危险因素的个数≥3时，漏诊率为25/43=58.14%，危险因素的个数1～2时，漏诊率为12/29=41.38%，前者较后者的漏诊率明显增加。

2.3.4 心电图漏诊与冠状动脉病变支数的关系 陈旧性心肌梗死组中，有冠状动脉造影证据者64例，其中单支冠状动脉病变18例，2支冠状动脉病变20例，3支冠状动脉病变26例。在冠状动脉造影阳性的患者中，心电图诊断正确者32例，漏诊者32例。不同冠状动脉病变支数患者的心电图诊断正确率间差异有统计学意义 (χ2=6.65，P＜0.05，见表4)。

为明确不同冠状动脉病变支数之间心电图漏诊率有无区别，以冠状动脉病变支数作为分组标准，并进行行列分割，对组间进行两两比较，结果显示统计学差异主要与冠状动脉3支病变有关。若将单支和2支冠状动脉病变组进行医学合理合并与3支冠状动脉病变组比较，则两组之间差异有统计学意义(χ2=6.48，P ＜0.01，见表5)。

表2 心电图诊断正确组和漏诊组陈旧性心肌梗死部位比较［n(%)］Table2 Right and missed electrocardiographic diagnosis on the sites of old myocardial infarction

表3 心电图诊断正确组和漏诊组合并危险因素个数的比较［n(%)］Table3 Comparison of numbe of risk factors between groups of right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction

表4 心电图诊断正确与否与不同冠状动脉病变支数的关系［n(%)］Table4 The right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction with numbers of coronary artery lesions

表5 单支或2支冠状动脉病变组与3支冠状动脉病变组心电图诊断结果［n(%)］Table5 The right and missed diagnosis of electrocardiographic on old myocardial infarction with three coronary artery lesions or not

3 讨论

心电图诊断急性心肌梗死有较高的敏感性和特异性，但对陈旧性心肌梗死的诊断则要困难得多。心电图诊断陈旧性心肌梗死主要依据异常Q波，但异常Q波不一定就代表心肌梗死，扩张性和肥厚性心肌病患者心电图上同样可以出现异常Q波;心电图无异常Q波也不代表就没有心肌梗死，因为梗死心肌的瘢痕化收缩会导致Q波减小甚至消失。近年来，随着再灌注治疗手段的普及应用，无Q波心肌梗死患者比例越来越多。为明确再灌注治疗时代心电图对陈旧性心肌梗死的诊断敏感性、特异性和准确性与之前是否不同，并分析当代心电图漏诊原因以更好地指导临床实践，我们进行了本研究。

本研究结果显示，心电图对陈旧性心肌梗死的诊断敏感性仅为48.61%、准确性为61.54%，较文献报道的敏感性61%和准确性75%还要低，特异性90.63%与文献报道的89%相似［1］。说明心电图诊断陈旧性心肌梗死非常容易漏诊，但不易误诊。对心电图漏诊原因分析表明，漏诊原因与患者性别、年龄、并存的危险因素的个数和心肌梗死部位无关，而主要与冠状动脉病变支数有关。

在32例漏诊的有明确冠状动脉造影的陈旧性心肌梗死患者中，56.25%(18/32)存在3支冠状动脉病变，≥2支冠状动脉病变者占到了81.25%(26/32)。不同冠状动脉病变支数与心电图漏诊之间有显著的统计学差异，且漏诊原因主要源于冠状动脉3支病变。由于冠状动脉3支病变所致的缺血和冬眠心肌范围更为广泛，且常导致多部位心肌梗死，因而使心肌除极向量之间的相互影响更为显著甚至出现除极向量的相互抵消，最终使“二次投影”后的心电图正常化［3］。

漏诊的37例陈旧性心肌梗死患者中，合并危险因素个数≥3个的患者占67.57%，虽然合并危险因素个数与心电图漏诊之间未达到统计学差异，但合并危险因素个数≥3的患者漏诊率较合并1～2个危险因素的患者明显增加，提示合并危险因素多的患者反而更易存在漏诊的趋势，原因与多重危险因素并存更易导致多支血管病变有关。

漏诊的陈旧性心肌梗死中，以陈旧性下壁心肌梗死最多见，为43.33%(13/30)，其次为前间壁心肌梗死为33.33%(10/30)。既往研究证实，陈旧下壁心肌梗死最容易漏诊［4－5］，其次是前间壁心肌梗死，而前壁心肌梗死不易漏诊，但在再灌注治疗时代，事实可能并非如此。对不同部位陈旧性心肌梗死心电图漏诊原因分析表明，两者之间无统计学差异，说明在当前治疗模式下，无论是陈旧性前壁、前间壁还是下壁心肌梗死均可出现心电图检查阴性，心电图漏诊与梗死部位无关。其原因主要与这些患者在初诊为急性心肌梗死时曾经及时进行过冠状动脉再灌注治疗有关，及时的冠状动脉再灌注治疗能够挽救濒临坏死的心肌，缩小心肌梗死面积，从而导致陈旧期心电图容易漏诊。

综上，心电图诊断陈旧性心肌梗死容易漏诊的原因主要与冠状动脉3支病变有关，即漏诊的陈旧性心肌梗死患者的冠状动脉病变更为严重，这部分患者一旦漏诊，其后果非常严重［6］。由此可见，在再灌注治疗时代，心电图对冠心病的诊断价值很有限，即使对有明确冠心病病史的陈旧性心肌梗死患者来说，其诊断的敏感性也不足50%，因此，不能仅仅因为心电图正常而诊断患者没有冠心病。在再灌注治疗时代，对患者总体心血管风险进行评估显得更为重要，在临床实践中，对症状典型的患者，即使心电图正常也要引起高度重视;对症状不典型、心电图正常的患者，要结合合并的危险因素对患者的心血管风险进行综合评定，及时进行相关检查，以免漏诊高危患者，造成不可挽回的后果。

笔者认为，鉴于再灌注治疗时代心电图诊断冠心病陈旧性心肌梗死的敏感性只有48.61%，因此需要一种更为简便和有效的诊断方法。我们之前的研究曾证实心向量图对冠心病陈旧性心肌梗死具有诊断准确率高和漏诊率低的特点，较心电图相比优势明显［7］。近年碎裂QRS波作为无创心电学的新指标已成为研究热点［8－9］。有研究等证实其对陈旧性心肌梗死的诊断优于病理性Q波，是非透壁性心肌瘢痕的标志［10－11］，并可作为心脏事件的独立预测因子和高危患者的预警指标［12－13］。因此对病史不明确、症状不典型但合并多重危险因素的患者，可通过检测碎裂QRS波或进行心向量图检查以明确诊断。

本文的局限性在于陈旧性心肌梗死的例数以及有明确冠状动脉造影证据的病例数相对较少。但尽管如此，本研究仍可为临床提供一些重要信息。

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