介入化疗加栓塞治疗联合二期手术治疗中晚期肝癌的效果观察

丁 勇，李长波，王予东，邱 娜

原发性肝癌居中国恶性肿瘤发病率第二位［1］，发病人数占全世界肝癌总人数的55%［2］。由于其起病隐匿、容易扩散，患者就诊时往往已经处于中晚期，失去了最佳手术机会。因此，对肝癌患者进行动脉插管、介入化疗加栓塞治疗 (transcatheter arterial chemo embolization，TACE) 成为首选的治疗方法［3］。但通过 TACE，癌肿减小具备二期手术条件后是选择手术治疗还是继续化疗是一个新的问题［4］。本研究旨在了解TACE后手术与否与患者预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取开封市淮河医院2000—2005年收治的不能直接手术的中晚期肝癌患者128例，经过2～3次TACE后获得二期手术切除的机会。其临床表现、影像学检查及实验室检查结果均符合原发性肝癌的临床诊断标准。TACE前行Child－Pugh评分，按 Okuda分期标准［5］，术前分为:OkudaⅠ期70例，OkudaⅡ期58例，OkudaⅢ期0例。

其中60例患者行二期手术切除 (A组)，另外68例由于各种原因如惧怕手术、经济困难或肝功能失代偿等而继续行TACE(B组)。A、B组 OkudaⅠ期、Ⅱ期的患者，其性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤数目等一般资料间有可比性 (见表1、2)。

1.2 仪器与设备 (1)美国通用电气公司数字减影血管造影X线机LCV+和Yashiro导管;(2)高压注射器;(3)5 F鞘组、180 cm导丝、Yashiro、RH导管、微导管、多功能导管。

1.3 方法

1.3.1 TACE均采用Seldinger法，将导管超选择性插入肿瘤供血动脉，采用联合用药:吡柔比星20～40 mg+丝裂霉素4～8 mg+卡铂200～400 mg，并用超液化碘油与化疗药物乳化后注入靶血管。碘油用量根据肿瘤大小而定，即碘油用量(ml) =肿瘤直径 (cm) ×1.5。肿瘤直径＞3 cm者，再用1 mm3明胶海绵颗粒栓塞。发现肝动脉－肝静脉瘘 (HAHVS)及肝动脉－门静脉瘘 (HAPVS)者，先用明胶海绵或聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol，PVA)将瘘栓塞。术后患者均给予对症、护肝等治疗。对于常规导管选择性插入困难者，选用3 F的微导管。

1.3.2 复查与随访 A、B组均于术后1个月、3个月、6个月、1年复查CT、B超、甲胎蛋白 (AFP)水平及肝功能;A组术后6个月，B组末次TACE 6个月后每2个月记录一次患者的一般情况。不能来院者按统一设计的随访表通过电话或信函随访。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，组间生存率比较采用Log－rank检验法近似法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者平均行TACE 2.6(1～5)次，末次TACE后平均38(30～139)d行手术切除，切除标本均送病检;B组68例患者仅行TACE，平均4.8(3～9)次。

2.1 生存率比较 A组与B组患者1～2年的生存率比较，差异无统计学意义(χ2=0.65，P＞0.05)，中位生存期分别为30个月和28个月;但两组的3年以上生存率间差异有统计学意义 (χ2=2.57，P＜0.05)，提示TACE后如果能及时进行二期手术治疗，能够有效地提高患者长期生存的概率。同时两组3年以后生存率均下降缓慢，说明3年生存率可以作为肝癌患者长期生存的指标 (见表3、图1)。

2.2 按Okuda分期分析 A组的OkudaⅠ期患者生存率显著高于B组，差异有统计学意义 (χ2=8.64，P＜0.05，见表4);而A组OkudaⅡ期的患者生存率与B组比较，差异无统计学意义 (χ2=3.71，P＞0.05，见表5)。

3 讨论

TACE作为治疗中晚期肝癌患者的首选方法，目前已得到广泛的应用。本次研究发现，患者TACE后如果具备手术切除肿瘤条件，应及时进行手术治疗。TACE后手术治疗可以有效提高患者生存的机会，3年及3年以上生存率均显著高于未经手术治疗的患者。但经手术治疗的患者3年以内生存率虽略高于未经手术治疗的患者，但差异无统计学意义。可能是因为患者人数较少等原因，有待今后进一步研究。本研究比较获得二期手术切除机会的患者选择二期手术和继续TACE的疗效，结果发现A组OkudaⅠ期患者的生存率显著高于B组;而两组OkudaⅡ期患者的生存率间无显著差异。提示TACE后OkudaⅠ期患者应积极手术切除。而其他各期肝癌包括术后的患者可根据病情继续行TACE。由于TACE后仍有多数患者有肿瘤细胞残存［6－7］，所以 TACE后适时行二期手术切除是有必要的，但是对于相对晚期或肝功能较差的患者，手术切除将可能导致肝功能严重失代偿，或使患者死于术后并发症。TACE虽是姑息疗法，但能抑制肿瘤的生长，延长患者带瘤存活时间，故本研究主张对OkudaⅡ期患者继续行TACE，而不主张进行二期手术治疗。对肝癌患者应提倡TACE综合治疗: (1)亚肝段的TACE，用微导管技术在肝动脉的亚肝段支注入碘化油乳剂使病灶充满碘油，并溢入瘤周的门静脉的小分支，可引起肝癌所在肝亚段完全性缺血坏死。对肿块＜3 cm的肝癌因供养动脉较细，可不加明胶海绵;直径＞3 cm的肿块，要加明胶海绵栓塞，这样可防止瘤灶内的碘油被近端肝动脉血流冲洗而流失。(2)TACE的次数不能无限制，要考虑到化疗药物的副作用及患者的耐受力，应依据病情两者兼顾选择。

表1 A、B组OkudaⅠ期患者首次TACE前一般资料的比较Table1 Comparison of general data of OkudaⅠpatients before TACE between the two groups

表2 A、B组OkudaⅡ期患者首次TACE前一般资料的比较Table2 Comparison of general data of OkudaⅡpatients before TACE between the two groups

图1 A、B两组患者的生存曲线Figure1 Survivorship curve of group A and group B

表3 A、B两组患者生存时间及生存率比较Table3 Comparison of survival years and survival rates between group A and group B

表4 A、B两组OkudaⅠ期患者生存时间及生存率比较Table4 Comparison of survival lengths and survival rates of OkudaⅠpatients between the two groups

表5 A、B两组OkudaⅡ期患者生存时间及生存率比较Table5 Comparison of survival lengths and survival rates of OkudaⅡpatients between the two groups

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