子宫动脉上行支结扎术配合改良式B－Lynch缝扎术在剖宫产术中出血的应用

卢月琴

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量＞500 ml，是产科常见的严重并发症，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。近年来随着剖宫产率的升高，各种原因引起的剖宫产术中出血发生率相应增加［1］引起了临床的重视，寻求一种简便、高效、易于推广的止血方法尤为重要。近年来我院采用子宫动脉上行支结扎术配合改良式B－Lynch缝扎术用于剖宫产术中的严重出血，取得了满意效果，现举例分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年12月—2012年12月在我院剖宫产术中发生大出血患者14例，年龄27～37岁，平均32岁，孕周34～40周，平均孕周37周。初产妇8例，经产妇6例。子宫收缩乏力5例，部分性前置胎盘4例，边缘性前置胎盘3例，中央性前置胎盘1例，子宫下段裂伤1例。术中均采用子宫动脉上行支结扎术配合改良式B－Lynch缝扎术，现举例分析如下。

病例1，女，31岁，因停经40+1周，发现前置胎盘1 d，于2010－08－11 T 16:50入院。患者平时体健，孕期经过顺利，体格检查:体温36.6℃，呼吸20次/min，脉搏 82次/min，血压 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，发育正常，意识清，全身皮肤、黏膜无黄染，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹隆起与孕月份相符，胎方位为枕左前，胎心音125次/min，先露头，高浮，无宫缩。子宫B超检查示:晚期妊娠，头位，单活胎，前置胎盘 (边缘性)，各项血液检查均正常。入院诊断:边缘性前置胎盘，宫内孕40周，孕1产0，枕左前。入院当日在连续硬膜外麻醉下做腹式子宫下段横切口剖宫产术，顺利娩出一女活婴，体质量3.45 kg，羊水清，见胎盘附着于子宫后壁下段，部分与后壁粘连，手剥胎盘后见剥离面渗血，“8”字缝合活动出血点，用缩宫素促子宫收缩，米索前列醇600 mg置直肠，检查无活动性出血点后缝合子宫切口，术中出血200 ml。术后1 h按压子宫底见阴道有大量新鲜血液不断流出，量400 ml，患者血压90/50 mm Hg，在补充血容量的同时急行剖腹探查见:腹腔内淡黄色积液200 ml，子宫形态饱满，如孕5个月大，收缩差，拆开子宫缝线后清除宫腔积血块300 ml，子宫后壁下段胎盘剥离面活动性出血，行局部“8”字缝合，结扎双侧子宫动脉上行支，1－0可吸收线B－Lynch缝扎子宫，术中出血400 ml，输4 U红细胞悬液，术后患者血压渐平稳。

病例2，女，27岁，因宫内孕37+5周，不规律下腹阵痛2 d，胎动减少1 d，于2010－11－12 T 9:00入院。既往体健，孕期经过顺利，体格检查:体温37℃，呼吸20次/min，脉搏80次/min，血压110/80 mm Hg，意识清，全身皮肤、黏膜无黄染，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹隆起与孕月份相符，胎方位:枕左前，胎心音108次/min，头先露 S0，宫口未开。入院诊断:胎儿宫内窘迫，宫内孕37+5周，孕1产0，枕左前。于入院当日急诊在连续硬膜外麻醉下做腹式子宫下断横切口剖宫产术，顺利分娩一女活婴，体质量3.2 kg，Apgar评分1 min评分为7分，羊水Ⅱ度污染，常规用缩宫素促子宫收缩，子宫收缩差，表面无皱褶，似皮囊样，即人工剥离胎盘，按摩子宫，10%葡萄糖酸钙静脉滴注，米索前列醇600 mg置直肠，子宫仍收缩乏力，血压降至80/50 mm Hg，即行双侧子宫动脉上行支结扎及子宫 B－Lynch缝扎术，子宫出血控制后缝合子宫切口，术中出血600 ml，输胶体液500 ml，血压渐平稳。

1.2 手术方法

1.2.1 子宫动脉上行支结扎术 从剖宫产原切口将子宫托出腹腔，术者用左手握住子宫下段左侧向头端牵引，并以左手掌垫在子宫下段后壁处阻止缝线伤及肠管，助手显露手术视野，于子宫下段横切口下1～3 cm，用手指触摸搏动的子宫动脉，用1－0可吸收线从前向后距子宫左侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的无血管区出针打结 (见图1)，同法缝扎右侧。

1.2.2 改良式B－Lynch缝扎术 将子宫托出腹腔，先试用两手加压估计BLynch缝扎术的潜在成功机会，如出血已控制，术者站在患者的右方，下推膀胱腹膜反折进一步显露子宫下段，用1－0可吸收线自子宫下段切口左侧3 cm的下缘2～3 cm处进针，经宫腔自对应的切口上缘2～3 cm、子宫内侧4 cm处出针，然后在子宫前壁左侧、子宫体中部由下向上垂直褥式缝合1针，深达肌层，不穿透脱膜层，向上，在距左侧宫角3～4 cm宫底由前向后垂直缝合1针，深达肌层，从后壁出针，在子宫后壁左侧宫体中部由上向下褥式缝合1针，不穿透脱膜层，出针后从子宫骶韧带上方，由左向右横向缝合1针，深达宫腔。出针后再缝合子宫右侧，缝合方法同左侧，最后两线头在子宫切口下缘2～3 cm处拉紧打结。检查无明显出血后用1－0可吸收线缝合子宫下段切口(见图1)。将子宫放回腹腔，观察子宫切口无渗血，阴道出血量少，子宫颜色转红润，生命体征平稳后，常规关腹。

2 结果

以上2例患者术后常规给予抗生素预防感染，静脉滴注缩宫素促进子宫收缩，体温波动在38℃以下，无异常腹痛，阴道出血量、肛门排气时间、子宫复旧过程正常，术后5 d腹部切口拆线，均Ⅱ/甲愈合出院。产后42 d复诊，盆腔B超检查示:宫腔内形态正常。余患者术后一般情况均良好，腹部伤口甲级愈合，术后5～7 d痊愈出院，产后42 d行B超检查:子宫形态正常，避免了子宫切除对患者心理及生理损害。

3 讨论

孕期子宫血供的90%来自子宫动脉(主要是上行支)，子宫收缩乏力性出血时，在五步血管结扎法中［2］，行子宫动脉上行支结扎术是一种有效的止血方法，且此方法易操作，止血效果明显，结扎双侧子宫动脉上行支后子宫血流明显减少、减缓，术中配合B－Lynch缝扎术，使局部加压后易使血流凝成血栓止血，同时因血流减少，子宫肌层缺血刺激子宫收缩而进一步压迫血窦止血，且对卵巢功能无影响［3］，有效控制产后严重宫缩乏力性大出血，避免切除子宫等不良结局的发生。在进行子宫动脉上行支结扎术时应注意:(1)先下推膀胱腹膜反折，在子宫切口以下1～3 cm处结扎，因此处肌层薄，宜穿透脱膜全层结扎，确保止血; (2)结扎时应扶正子宫位置，选准部位和深度，一次成功，禁反复多次缝扎，避免刺破血管，引起阔韧带血肿; (3)避免锋线过细，禁“8”字缝合，以免血管扭曲形成动、静脉瘘。

图1 子宫动脉上行支结扎和改良式B－Lynch缝扎术Figure1 Ascending branch of uterine artery ligation and the modified B－Lynch suture

B－Lynch缝扎术是英国 Milton－Keynes医院报道的一种外科手术控制产后出血的方法［4］。原理是纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效的挤压，血流明显减少、减缓，局部血栓形成而止血;同时子宫肌层缺血刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血;行BLynch缝扎术后使子宫体迅速缩小，由于缝线对子宫的加压作用，相当于对子宫的持续按摩加强了子宫平滑肌收缩作用。术者在采用B－Lynch缝扎术时在传统的B－Lynch缝扎术［5］基础上进行了改良，在缝线绕行宫底过程中，分别在子宫前壁、宫底、后壁垂直褥式缝合一针，将缝线固定于子宫以防止缝线滑脱，引起其他脏器套叠、梗阻，并且降低产褥感染。在行B－Lynch缝扎术时应注意的是:(1)首先行子宫压迫试验估计B－Lynch缝扎术的潜在成功机会，加压后出血基本停止，可行B－Lynch缝扎术，成功可能性大;(2)缝子宫切口下方时要下推膀胱腹膜反折，避免损伤膀胱，子宫后方横向缝合时要在子宫骶韧带上方，避免损伤直肠;(3)打结时务必小心、缓慢、渐进、均匀、适度用力，拉线太紧可影响子宫血供，甚至形成切割伤，太松可导致手术失败，以缝线与宫壁间容一指为度; (4)关腹前要观察下段切口有无渗血，阴道出血量及子宫颜色，如无明显出血，子宫颜色变为淡粉色即逐层关腹。

子宫动脉上行支结扎术联合BLynch缝扎术适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，经子宫按摩和宫缩剂应用无效并有可能切除子宫的患者［6］，建议尽早应用，避免病情发展至血管内凝血使手术失败率升高，此术式操作简单、用时1～6 min、止血迅速可靠，不引起宫腔黏连，恶露引流通畅，能保留子宫和生育功能，以后血管可再通，不影响子宫血供，对手术技巧要求不高，值得临床推广应用，尤其适于缺乏血源的基层医院。

1 周福纲，方风鸿，王淑雯.临床产科学［M］.天津:天津科学技术出版社，1994:556－564.

2 Abd Rabbo SA.Stepwise uterine devascularization:a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus［J］.Am J Obstet Cynaecol，1994，171:694－700.

3 李苗，徐小风，范雪金.改良B－Lynch缝合法在剖宫产产后出血中的临床疗效分析及术后血清性激素水平的探讨［J］.中国妇幼保健，2010，25(29):4291.

4 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:802.

5 刘新民.妇产科手术学［M］.3版，北京:人民卫生出版社，2010:967.

6 Hlamamy E，Lynch C.A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post－partum haemorrhage［J］.J Obstet Cynaecol，2005，25(2):143－149.