阴式宫颈剖开术临床应用价值研究

宋 宁，王翠翠，马晓欣

1 资料与方法

随着微创技术的发展，阴式手术在妇科领域中广泛应用［1］。对于一些妇科少见疾病，如宫颈管黏膜下肌瘤、宫颈部妊娠，我院采用了阴式宫颈剖开的方法治疗，取得了良好的治疗效果，现将阴式宫颈剖开术在临床上的应用资料分析如下。

1.1 一般资料 我院2006年6月—2011年2月共行阴式宫颈剖开术66例，年龄23～50岁，平均年龄34.2岁。其中宫颈管内黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，有生育要求者4例，28例因阴道流血或月经量增多而继发贫血，肌瘤大小2 cm×2 cm×1 cm～7 cm×4 cm×3 cm，平均3.5 cm×2.5 cm×1.2 cm，其中有蒂11例，无蒂19例。宫颈妊娠35例，均有人工流产史，受孕次数最多为6次，平均3次;其中31例停经后阴道不规则出血，经阴道超声发现宫颈妊娠;4例在外院误诊为不全流产，曾行刮宫术，术中出血不止，经填塞压迫止血转入我院并明确诊断。剖宫产瘢痕妊娠1例，为外院人工流产术后阴道流血，发现瘢痕妊娠入我院。

1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾、导尿，充分暴露宫颈，于宫颈阴道交界处膀胱沟水平的阴道黏膜下注射1∶20万单位肾上腺素0.9%氯化钠溶液，于膀胱沟水平剪开阴道前壁黏膜，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，剪开膀胱反折腹膜，沿正中纵形切开宫颈，取出肌瘤/胚胎后电刀烧灼或2个0－0可吸收线缝合肌瘤/胚胎附着处以止血，用1－0可吸收线连续全层缝合宫颈纵形切口后，关闭腹膜及阴道壁。宫腔留置Foley气囊尿管一枚，注入0.9%氯化钠溶液5 ml，48～72 h后取下。阴道压油纱2块，48 h后取下。

2 结果

66例患者手术过程均顺利，无膀胱直肠损伤，无中转开腹者。阴式宫颈剖开术用于各类疾病的平均手术时间为(25.6±3.8)min，术中估计出血量为(20.1±3.6)ml，平均住院时间为(3.7±1.2)d(见表1)，术后均无宫颈粘连及感染发生。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，阴式手术已成为妇产科医生青睐的微创手术方法。对于一些少见疾病如宫颈管黏膜下肌瘤、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠，如何安全、有效、微创地进行治疗已成为妇产科医生研究的课题。近年来我科采取阴式宫颈剖开手术的治疗方法，取得了良好的效果。

对于宫颈管内黏膜下肌瘤，既往常采用经腹手术或宫腔镜手术切除。经腹手术创伤大，住院时间长［2］。宫腔镜手术损伤小，但对于基底部宽、位置深的肌瘤往往切除不彻底，易出现子宫穿孔，进而出现膀胱、肠管等损伤，阴式宫颈剖开术将膀胱直肠推离病变处，且直达病变部位，病灶清除彻底，同时具有美观不留瘢痕、术后恢复快等优点。

宫颈妊娠在异位妊娠中的发病率不及1%［3］，但因宫颈组织主要为纤维结缔组织，流产时常因宫颈收缩不良、开放的血窦不能迅速有效地关闭而造成阴道大出血［4－5］，且易被误诊为流产而延误治疗。瘢痕妊娠是妇科医生常遇到的一种疾病，瘢痕处收缩功能差，当妊娠流产或刮宫时，妊娠产物不能迅速排出，血窦开放不能及时闭合，引起出血不止。常用的治疗方法有:(1)甲氨蝶呤 (MTX)局部或全身用药，治疗周期长，且药物有一定的不良反应，对阴道出血多、妊娠周数＞9周、妊娠组织平均直径＞5 cm、有胎心搏动或血人绒毛膜促性腺激素水平较高的患者，治疗容易失败［6］。 (2)宫腔镜直视下异位妊娠病灶清除术，有穿孔或病灶切除不彻底的风险，需有一定的腔镜手术经验。(3)介入治疗，可以控制阴道大出血，但是治疗费用较昂贵，设备要求高。有文献报道子宫动脉栓塞治疗可引起感染、子宫梗死、坐骨神经损伤以及膀胱和直肠的坏死等［7］。 (4)经腹全子宫切除术，此法使患者丧失了生育功能，创伤大。我科采用的阴式宫颈剖开妊娠病灶切除术均取得了良好的治疗效果，保留了患者的生育功能，具有快速、有效、损伤小、手术简单易行且不受设备影响等优点。

表1 阴式宫颈剖开术患者围术期一般资料Table1 General states of preoperative period of opening the cervix transvaginally

阴式宫颈剖开术与传统的阴式手术的起始步骤相同，易于临床医生掌握。手术成功的关键是: (1)术前正确评估病变的部位、深度，正确选择剖开部位。(2)术中避免暴力操作，尤其是对于宫颈妊娠及瘢痕妊娠患者，因病灶处组织质地脆，过度牵拉可造成组织断裂，出现副损伤;而对于黏膜下肌瘤，过度分离肌瘤被膜和牵拉瘤蒂基底部，剪除肿瘤时可引起宫颈裂伤，甚至有并发阴道直肠瘘的报道［8］。(3)手术创伤是导致宫颈粘连的主要原因［9］，进而可能出现经血潴留及不孕。阴式宫颈剖开术后可能出现宫颈粘连，术后可常规宫腔留置1枚Foley气囊尿管，注入0.9%氯化钠溶液5 ml，48～72 h后取下，可以有效预防宫颈粘连发生。另一个需要注意的问题就是术后感染，因手术在阴道内操作增加了感染机会，且该类患者大多因长期阴道流血致使局部抵抗力降低，易使致病菌上行而造成感染，因此术前应进行阴道消毒，术中应严格按照无菌操作，术后予以抗生素防止感染。

后天性宫颈损伤可导致宫颈机能不全［10］，进而导致流产、早产及胎膜早破。本研究采用的阴式宫颈剖开术是否会影响妊娠时宫颈机能及分娩方式的选择仍有待于大样本的研究。

综上所述，阴式宫颈剖开术可有效治疗宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠及宫颈管黏膜下肌瘤，具有损伤小、美观、患者住院时间短且不需要昂贵的医疗设备、易于临床医生掌握等优点，具有临床应用价值。

1 陈凤群.非脱垂子宫阴式子宫全切术68例临床分析［J］.疑难病杂志，2007，6(11):684.

2 Learman LA，Summitt RL Jr，Varner RE，et al.A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy:surgical complications and clinical outcomes［J］.Obstet Gynecol，2006，26(1):39－51.

3 Celik C，Bala A，Acar A，et al.Methotrexate for cervical pregnancy.A case report［J］.J Reprod Med，2003，48(2):130－132.

4 宋芝兰，孙桂芝，胡俊霞，等.B型超声在异位妊娠诊断中的作用［J］.吉林医学，2009，30(10):913.

5 施华珍，曹树军，陈晓玲.多种检查方法在宫颈病变筛查中的临床应用分析［J］.中国全科医学，2011，14(7):2357.

6 周晓亮，张晓伟.宫颈妊娠26例诊治分析［J］.中国现代医生，2010，48(8):125－126.

7 王利，卢爱妮.子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠的临床研究［J］.河南外科学杂志，2010，16(1):70－71.

8 陈晓梅.经阴道摘除子宫肌瘤术后并发阴道直肠瘘的超声表现1例［J］.中国超声医学杂志，2008，24(8):754.

9 张小霞，邓晓梅，黄燕.宫颈粘连误诊2例分析并文献复习［J］.中国误诊学杂志，2008，8(6):1391－1392.

10 张晓丽，覃亦伟.宫颈环扎术后治疗宫颈机能不全60例疗效观察［J］.中国现代医药杂志，2010，4(12):68－70.