小儿腰椎间盘突出症的手术治疗

王湘达，陈伯华，胡有谷

(青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003)

小儿腰椎间盘突出症发病率较低，其发病机制、临床表现及手术治疗方案与成人不同，且争议较大。1997～2010年，本院共手术治疗小儿腰椎间盘突出症23例，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例中，男17例、女6例，年龄12～17岁，病程4～13个月。16例有明显外伤史，7例无明显诱因。L5～S1椎间盘突出15例，L4～5椎间盘突出 6 例，L4～5及 L5～ S1椎间盘突出 2例。临床表现以腰痛或腿痛为主，疼痛剧烈，经4～6周平卧对症治疗后多数无明显缓解，或缓解后再次复发。X线片未见明显突出椎间隙狭窄，未见椎体后缘骨化影;CT及MRI检查均发现突出髓核压迫硬膜或神经根，椎体后缘钙化13例。

1.2 手术方法 手术在全麻下进行，患者取俯卧位于俯卧架上。取后正中入路，切口长3～4cm。如术前判定椎间盘突出较大或已钙化，则剥离两侧椎旁肌，行双侧椎板开窗;突出髓核小则行单侧椎板开窗;两节段突出则同时行受累节段开窗。充分显示硬膜和神经根，切除突出椎间盘髓核和突入椎管内组织，冲洗椎间隙及椎管，置引流管1根。依次缝合切口各层。术后24 h拔管，进行直腿抬高及腰背肌锻炼。术后3周下地行走。

2 结果

本组行双侧椎板开窗减压突出髓核摘除8例，单侧椎板开窗减压突出髓核摘除13例，两节段椎板开窗减压突出髓核摘除2例。术中13例可见纤维环连续完整，突出物坚硬没有弹性，与神经根无明显粘连，切开纤维环，取出破碎的髓核组织，骨刀凿除钙化组织;3例纤维环破裂，髓核游离进入椎管，刺激神经根水肿增粗;4例软骨板破裂，与髓核及神经根明显粘连;3例纤维环不完全破裂。

本组术后随访13～38个月。根据 Nakai标准［1］，优(症状和体征完全消失，恢复正常生活与工作)18例，良(症状和体征基本消失，劳累时偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复正常生活与工作)4例，可(症状和体征明显改善，有轻度腰痛或下肢不适)1例，差(症状和体征改善不明显，不能从事正常生活与工作)0例。

3 讨论

青少年期的椎间盘具有很强的抗压性，一般不易发生椎间盘突出。大多数学者认为，青少年腰椎间盘尚未发生退变，外伤是其腰椎间盘突出的主要原因;有文献［2］报道，30% ～70%的患者有明显外伤史;但也有学者观察到青少年腰椎间盘突出症患者已有椎间盘退变，在此基础上的外伤更具有意义，这也与我们在患者椎间盘所观察到的显微退变裂痕相符合［3，4］。从本组资料来看，青少年腰椎间盘突出症的临床表现为症状重、体征多但专有体征少。这可能与青少年疼痛敏感，脊柱活动度大，突出物以单纯机械压迫为主而化学刺激少有关。

有学者认为，青少年椎间盘髓核呈胶冻状，水分较多，弹性较大，经非手术治疗髓核即可复位，如手术治疗则创伤大、并发症多、术后易复发，因此提倡以非手术治疗为主。但也有学者认为，青少年椎间盘尚未发生退行性变，多数患者软骨终板破裂与局部骺环一起突入椎管内，突出物内常含有软骨及骨的成分，由于突出物大小及其张力可塑性较小，因此提倡早期手术治疗［2］。我们认为，应先采用非手术治疗，如出现以下情况应尽早手术:①系统非手术治疗4～6周，疼痛不能缓解，或缓解后又复发。这部分患者椎间盘突出组织可能不大，但往往是破裂型。②CT及MRI检查证实椎间盘突出组织较大，可能引起腰椎管狭窄。③早期出现感觉、肌力、反射改变，保守治疗无明显好转。这部分患者可能是椎间盘突出早期破裂，机械压迫及化学刺激较重。④脊柱异常僵硬、明显侧弯。本组23例行手术治疗，优良率达95.7%。

关于青少年腰椎间盘突出的手术方式，争议较多。有学者建议尽可能少摘除椎间盘组织，只要达到神经根减压的目的就可以。而有学者［5］认为应彻底摘除退变的髓核和破裂的后部纤维环，尽可能保留内部的纤维环(有利于椎间盘的再生，也有助于防止椎间盘突出的复发)。对于中央型腰椎间盘突出症，有报道采用侧前方入路全椎板切除或半椎板切除术［6］。我们认为此种术式虽然减压彻底，但不同程度地损伤了关节突，影响了脊椎的稳定性，创伤较大，且前外侧入路对游离于后纵韧带之后或硬膜后缘的椎间盘无法彻底摘除。采用双侧椎板开窗手术，不仅保留了关节突关节和棘突、棘间韧带，同时可以良好地显露椎管，将游离的髓核、破裂的纤维环完全摘除，更可以将突入椎管内的骨骺组织一并切除，彻底解除对神经根和硬膜的压迫，避免出现腰椎管狭窄。

［1］Nakai O，Okawa A，Yanaura I.Long-term roenlgenograhic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73(8):1184-1191.

［2］Durham SR，Sun PP，Sutton LN.Surgical treated lumbar disc disease in the pediatric population［J］.J Neurosurg Spine，2000，92(1):1-6.

［3］王湘达，陈伯华，胡有谷.Ⅳ型胶原在椎间盘中的表达［J］.青岛大学医学院报，2005，4(2):34-36.

［4］赵廷宝，范清宇，刘晓乎，等.青少年型腰椎间盘突出症的诊断与治疗［J］.颈腰痛杂志，2001，22(3):190-192.

［5］栗景峰，沈洪兴，赵杰，等.青少年腰椎间盘突出症的诊断及治疗［J］.第二军医大学学报，2005，26(90):1053-1056.

［6］Keskil S，Seckin Z，AyberkG，et al.Imaging problems and clinical findings in adolescent lumbar discherniation:Aretrospective study［J］.Zentralbl Neurochir，2002，63(4):159-162.