64排螺旋CT三维重建在寰枢椎损伤中的应用

杨群顶,王良东,孙培祥

(漯河市第三人民医院放射科,河南漯河462000)

寰枢椎损伤是一种严重而复杂的损伤类型,通常普通X线检查及单纯的轴位CT图像观察有一定的局限性,64排螺旋CT三维重组技术实现了对图像立体和任意平面的观察,亦可清晰显示骨折及关节脱位的空间关系。笔者回顾性分析23例寰枢椎损伤患者的CT图像,以探讨64排螺旋CT在寰枢椎损伤中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月至2009年8月,漯河市第三人民医院收治23例寰枢椎骨折患者,男17例,女6例,年龄18～71岁,平均43岁;坠落伤11例,车祸9例,打击伤3例;临床表现为颈部疼痛23例,双下肢瘫痪2例,双下肢不全瘫痪6例,双上肢麻木15例;手术治疗7例。

1.2 检查方法

CT扫描方法及图像后处理技术采用Toshiba Aquilion 64层螺旋CT扫描机。扫描参数:电压120 kV,电流150 mA。准直器宽度64 mm×0.5 mm,球管旋转0.5 s·r-1,螺距因子0.175。通常直接用CT定位像定位,扫描角度尽量与寰枢关节面平行,从寰枕关节水平扫描至第4颈椎椎体上缘,扫描层厚5 mm,以层厚1.0 mm,重建间隔0.5mm,对原始图像进行重建,重建矩阵512×512。重建图像传送至工作站(Vitrea 2 Version 4.0)进行图像后处理,包括多平面重建(multiple planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容积再现(volume rendering,VR)技术。MPR包括冠状面、矢状面及任意斜面成像。

所有图像由2位放射科副主任医师共同阅片,以影像为依据,结合临床对图像进行评价。仅见1条骨折线为单发骨折,超过1条为多发骨折。齿状突骨折分型[1],Ⅰ型骨折即齿状突尖部斜形骨折,Ⅱ型骨折是位于齿状突基底部横形或斜行骨折,Ⅲ型是位于枢椎体部骨折。关节脱位:前后脱位以寰齿前间隙超过3 mm(儿童4 mm)为标准,左右脱位除寰齿关节左右间隙有明显差异外,寰枢水平关节对位发生改变,双侧同时错开1.5 mm以上或单侧错开3 mm以上为左右脱位;对寰枢椎旋转性脱位的诊断标准是寰枢椎矢状径夹角大于10°并且伴有侧块移位[2]。

2 结果

23例患者中寰椎骨折5例,其中前弓骨折3例,寰椎前后弓均骨折并碎骨片突入椎管压迫脊髓1例,寰椎侧块骨折1例;枢椎骨折18例(齿状突骨折15例,CT表现为:Ⅰ型7例、Ⅱ型5例、Ⅲ型3例)。5例合并寰枢关节脱位者枢椎椎弓骨折3例(Hangman骨折)、旋转脱位2例。MPR图像显示全部病例骨折及脱位各个断面信息;MIP图像重建4例齿状突线样骨折显示未见骨折,其余均显示椎体骨折表面征象及寰枢关节脱位解剖关系;VR图像与大体标本相似,可以任意角度旋转,全方位显示骨折范围、方向以及关节脱位的解剖关系。

3 讨论

寰枢关节包括寰枢外侧关节与齿状突前、后关节,是连接头颅和脊柱的特殊结构,解剖关系复杂、隐匿。X线平片显示损伤情况有限的寰枢椎损伤患者一般病情较重或疼痛剧烈,多为张口困难或不能站立,通常不能配合X线平片检查,另X线平片通常是通过判断寰椎侧块是否有向外移位的间接征象来诊断,而不是直接显示骨折本身[3]。64排螺旋CT扫描成像速度快,后期薄层图像重建,且具有强大的三维后处理功能,包括MPR、SSD、MIP以及VR,不同方法的三维重组图像,为临床诊断寰枢椎有无骨折及脱位、骨折与脱位的类型、范围与程度提供了精确的信息,能够多平面、多角度、多模式显示病变区域,对患者颈部检查时无特殊要求。

64排螺旋CT三维成像方法及特点:寰枢关节常见的三维成像方法包括MPR、MIP、VR等,但重建方法各有其特点[4-5]。对于平行于扫描基线的细小骨折,有时会造成漏诊,同时因为轴位CT图像缺乏立体感,主要依靠医生的想象来形成三维的印象,对于大多数临床医师来说,阅片比较困难,本组23例中,有8例X线平片未发现骨折,而64排螺旋CT清晰显示了寰枢椎椎体骨折、齿状突骨折、枢椎椎弓骨折及寰椎前弓骨折,特别是MPR法可行任意切面,从冠状、矢状、曲面以及任意平面逐层观察病变。对细微骨折和隐匿部位的骨折,尤其是轴位显示不满意或水平骨折线和细微骨折、骨折碎片入椎管、椎体滑脱移位、成角畸形均可清晰显示。本组中寰椎侧块骨折1例,在斜位重建图像由于骨折及小关节脱位造成的横突孔和椎间孔狭窄及脊髓受压情况的观察直接明了,对于寰枢侧方关节的显示及测量比颈椎平片张口位更为准确、可靠,为此在寰枢关节半脱位时,由于横断面扫描位置关系常影响诊断,而MPR可以解决这一问题。本组23例MPR均能清晰显示骨折及(或)脱位各个断面的情况,所以MPR可以多方位显示寰枢关节结构关系以及骨折碎片来源、错位程度。D.otsanos等[6]也报道MIP图像重组速度快,可以显示骨折部位的具体情况,还可以了解骨折的空间关系,通过任意角度旋转图像,获得病变的最佳暴露位置,显示骨折部位骨结构的变形、骨碎片与整体骨的关系以及骨碎片移位的程度和旋转方向等。MIP虽然对骨折线的显示具有一定的优势,但该图像的总体分辨率稍差,本组4例齿状突线样骨折在MIP图像显示未见骨折。VR技术是最高级的全容积三维重建方法,具有参数多、解剖结构层次丰富、图像质量高等优点,它和其他重组技术最大区别在于可使用该容积中所有像素进行投影,既可单独显示寰枢椎骨质部分,亦可同时包含其周围软组织部分,VR图像经过透明化处理后,既能显示骨表面的骨折,又能显示骨质内部的骨折,骨骼重组图像逼真,与大体标本相似,可以任意角度旋转选择骨折的最佳视角观察,并可利用勾画删除技术及多方位切割技术,全方位显示骨折的部位以及与周边组织的关系和寰枢关节脱位情况,并且能准确判断寰枢关节有无旋转型脱位。本组1例旋转脱位的患者,在CT上不但显示枢椎后弓的骨折,而且寰枢关节脱位显示直观,同时对齿突侧距不对称、寰齿间隙增宽等均有良好的显示。在动态旋转过程中,消除部位叠加引起的部位重叠,更有助于观察骨折的立体结构,是寰枢关节成像最常用的三维重建方法[7]。选择骨折的最佳视角观察,图像富于立体感、边缘柔和、信息丧失少,可以方便、准确地观察骨折的整体形态和空间定位,给临床医生以整体的印象,但VR在发现骨折及观察细微骨折时不如MPR。一般认为寰椎前弓有骨折或横韧带有断裂,齿状突骨折无论有无移位,均属不稳定性骨折,多数学者认为不稳定的齿状突骨折,有碎骨片突入椎管压迫脊髓,应进行手术治疗,故64排螺旋CT检查结果对治疗方法的选择及指导手术路径有重要意义[8]。

笔者认为,64排螺旋CT可在容积扫描的基础上进行二维及三维重建,能够立体、多角度、直观显示枕寰枢椎三者之间复杂的解剖关系,准确评估寰枢关节骨折的部位,脱位的类型、程度,尤其是对隐匿性骨折和脱位,同时64排螺旋CT解决了常规CT空间分辨率低的缺点。因此,MPR、MIP、VR重建成像作为CT横断面图像的重要补充依据,多种重建方法的综合评价,为临床治疗方法的选择和患者术后效果的评估提供尽可能多的信息。

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