恶性肿瘤合并低钠血症36例临床分析

朱日龙,胡向东,吴国荣

(宜黄县人民医院内科,江西宜黄344400)

低钠血症是晚期恶性肿瘤最常见的电解质紊乱,多见于肺癌、消化道癌和中枢神经系统肿瘤,多由恶性肿瘤本身浸润、转移、代谢异常或治疗过程引起,一旦发生,病情常迅速加重,治疗复杂,预后差[1]。本文通过回顾性分析36例恶性肿瘤合并低钠血症患者的临床资料,探讨其临床特点。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年7月至2010年6月宜黄县人民医院共收治恶性肿瘤合并低钠血症患者36例,其中男21例,女15例,年龄28～83岁,平均64岁。所有患者均经病理学确诊:肺癌20例(其中小细胞肺癌18例),胃癌8例,肝癌4例,颅内肿瘤4例。

1.2 临床表现

36例患者除有各自原发肿瘤症状、体征外,33例患者有不同程度肌无力、纳差、全身消瘦、表情淡漠,3例有意识障碍、低血糖、抽搐。

1.3 诊断标准

低钠血症的诊断标准:＞130～135 mmol·L-1为轻度低钠,120～130 mmol·L-1为中度低钠,低于120 mmol·L-1为重度低钠。

1.4 治疗方法

1)及早诊治原发病,药物引起者需立即停用。2)纠正水负荷过多和低钠血症,限制水摄入对控制症状十分重要,对于一般轻度的低钠血症严格限制水摄入(每日给水约800～1 000 mL),即可消除症状,已有严重水中毒症状时可使用速尿,并滴注高渗盐水0.1 mL·kg-1·min-1,以纠正血钠浓度和血渗透压,控制中枢神经系统症状(注意防止肺水肿和维持电解质平衡,不可应用5%葡萄糖溶液滴注)。3)20%甘露醇125 mL,每4～6 h 1次,亦可酌情应用。4)地美环素有拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,可用于癌肿等异源ADH分泌,600～1 200 mg·d-1,分3次口服,可于1～2周内缓解低钠血症,但有肾毒性,可诱发氮质血症与二重感染;也可试用有类似作用的碳酸锂治疗,但疗效不持久,并有严重不良反应;苯妥英钠可抑制下丘脑分泌ADH,但疗效短暂,无实用价值。5)对于低钠血症病史较长,持续时间＞2周者,配合服用肾上腺皮质激素,以发挥肾血管上皮细胞保钠功能,限制尿钠排泄,每日给予氟氢考的松0.3 mg口服,应用5～7 d,复查血钠＞120 mmol·L-1停用。

1.5 预后

36例经限水、补钠、利尿、ADH拮抗剂、激素治疗,以及针对不同原发肿瘤给予的病因治疗,7～14 d治疗后,因低钠血症导致的症状、体征基本消失;血清钠恢复正常22例,占61.1%,血清钠浓度120～134 mmol·L-112例,占33.3%,血清钠＜120 mmol·L-12例,占5.6%。上述纠正低钠血症治疗停用后2周,8例患者病情复发,血清钠浓度再次下降到120 mmol·L-1以下,重复上述治疗,病情恢复,随访4周病情稳定。

2 讨论

低钠血症按病因分类为3类[2]。1)低摄入性、缺钠性低钠血症:体内钠总量减少;2)稀释性低钠血症:常由肾衰、肝肾综合征、皮质激素缺乏等引起,还有少见的ADH分泌失调;3)特发性低钠血症:往往发生于恶性肿瘤晚期患者,严重者出现精神、神经症状。此外还有3种特殊低钠血症:1)抗利尿激素异常综合征(SIADH):如肺部感染、结核、肿瘤造成ADH异常分泌;2)病态细胞综合征:慢性消耗及危重患者;3)缺钾性低钠血症:临床常见肿瘤患者合并低钠血症,大多数是由于细胞内蛋白质分解消耗,胞内渗透压降低,水由胞内向胞外转移所致。但是肿瘤患者到晚期常常是多脏器功能障碍,因此低钠血症的出现不是单一的原因,而是多因素多脏器功能紊乱的结果,如果不进行认真分析,可能导致误诊、误治、漏诊。

恶性肿瘤伴低钠血症,其病理基础为恶性肿瘤细胞分泌的类抗利尿激素物质异常增多,或其活性作用超常,从而导致水潴留,尿钠排泄增多以及稀释性低钠血症等综合征,早在1938年Wilker和Crankshan首次提出低钠血症与肿瘤的关系[3]。

在恶性肿瘤伴低钠血症中,恶性肿瘤所占比例有很大差别,文献[4]报道小细胞肺癌居第1位,占7%～47%[4]。本组36例患者中,小细胞肺癌18例(50%),高于文献资料报道,因此小细胞肺癌更要防治合并低钠血症。

恶性肿瘤合并低钠血症还应考虑副癌综合征(特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现,又叫伴癌综合征)。对肺癌而言是指肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,包括内分泌、神经、结缔组织、血液系统和血管系统的异常改变,就内分泌系统而言,可分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物及抗利尿激素,后者即可引起稀释性低钠血症,即SIADH表现。

以上分析表明:治疗低钠血症的重点在于提高患者生活质量,延长患者生命。List A.F.等[5]的研究表明,低钠血症对肿瘤的预后无影响,但亦有相反观点。恶性肿瘤伴低钠血症是恶性肿瘤常见并发症,所以在临床工作中要高度重视。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1168-1169.

[2] 金惠铭,王建枝.病理生理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:21-23.

[3] 张天泽,徐光玮.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:2488-2499.

[4] 于金明,左文述.现代肿瘤急诊学[M].北京:中国科学技术出版社,2006:658-600.

[5] List A F,Hainsworth J D,Davis B W,et al.The syndrome of inappropriate secrefion of antidiaretic hormone(SIADH)in Small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,1986,4(8):1191-1198.