腰椎间盘突出症的手术治疗效果分析

廖小明 李濂 罗木生 陈智盛 彭伟波 瞿岳洪

（广东省肇庆市鼎湖区人民医院 肇庆 526070）

腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。统计表明腰痛在轻劳动者中占53%、重劳动者中占64%，患腰痛者35%发展为椎间盘突出。1934年Mixter及Barr确定腰椎间盘突出症为产生坐骨神经痛的主要原因[1]。现已认识到大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的，本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。目前腰椎间盘突出症最常见的治疗方法仍然是后路椎间盘摘除术，如何提高疗效、减少并发症，一直都是我们骨科医生的一个重要课题。笔者对106例腰椎间盘突出症患者进行手术治疗，并对其疗效进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000年1月～2010年4月行腰椎间盘摘除术患者106例，男76例，女30例；年龄29～61岁，平均49岁；病程7～240个月，平均78个月。椎间盘摘除间隙：L3～L4间隙 10 例，L4～L5间隙54 例，L5～S1间隙 29 例，L3～L4及 L4～L5间隙 5 例，L4～L5及 L5～S1间隙 8 例。

1.2 典型症状体征及诊断标准 一侧或双侧腰痛和放射性下肢疼痛，麻木，跛行；腰肌痉挛、脊柱后凸或侧凸畸形和活动受限；棘突间旁侧压痛与放射痛；下肢受累神经支配区出现感觉减退、肌力减弱或腱反射减弱；直腿抬高试验、加强试验阳性，CT及MRI可以发现椎间盘突出的部位、大小、形态，各神经根、硬膜囊受压的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。

1.3 治疗方法 经后路（扩大）开窗法、半椎板切除法或全椎板切除法行椎间盘髓核摘除，必要时行神经根管扩大术。单一间盘突出行开窗术，两个间盘突出的行半椎板切除术，合并椎管狭窄者行全椎板切除及侧隐窝扩大术。

1.3.1 手术方法 术前在棘突间旁侧压痛、放射痛最明显处做好标记，用胶布固定一金属物摄X片估计病变部位，结合CT或MRI可大致定位。术中触摸骶骨斜坡和反复牵拉L5、S1棘突，观察腰骶小关节的活动，来确定腰骶椎间隙，即可准确判断突出部位[2]。后正中入路，切口长8～10 cm。根据腰椎间盘突出症的不同类型选择性行单侧椎板间开窗、扩大开窗、半椎板或全椎板切除腰椎间盘髓核摘除术。术中尽量摘除病变节段的椎间盘髓核及破损的纤维环。对椎管、神经根管常规探查，如有压迫因素，彻底减压。常规用生理盐水冲洗并放置引流管。

1.3.2 术后处理 （1）预防感染治疗5～7 d。（2）甘露醇加激素治疗3 d。（3）术后2～3 d拔除伤口引流管。（4）严密观察双下肢、会阴部神经功能的恢复情况以及切口情况。（5）术后第3天开始直腿抬高锻炼，拆线后进行腰背肌功能锻炼。（6）术后卧床1个月，之后在皮腰围保护下起床活动至术后3个月。

2 结果

获得随访1年以上者106例，随访12～88个月，平均41.5个月。根据日本骨学会下腰痛治疗成绩判定标准（JOA29分），106例患者术前平均8.8分，术后平均24.7分，术后平均改善15.9分。按照Macnab标准评价术后疗效，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动者80例；良：有疼痛，能做轻工作者16例；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作者10例；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗者0例。优良率为90.57%。

3 讨论

腰椎间盘突出的手术治疗是为了解除椎间盘对神经根及马尾的压迫，消除神经根刺激症状，同时维护椎体的稳定性，恢复患者的生活质量和劳动能力。对于经保守治疗无效、症状明显的椎间盘突出患者，手术治疗是治疗椎间盘突出的有效方法，对于病情反复发作、单纯椎间盘突出患者效果更佳。

3.1 术前病例的选择 诊断明确，经系统非手术治疗6个月以上无效或加重者；初次发作，神经根性剧痛且不断加重者；症状体征与影像学定位完全吻合者。

3.2 手术方式的选择 既要保持脊柱稳定要素，又要根据客观条件来选择不同的手术方式：（1）扩大开窗髓核摘除术：适用于病程短、症状典型、无椎管狭窄临床表现的侧旁型椎间盘突出，CT或MRI示黄韧带肥厚。（2）半椎板切除髓核摘除术：适用于病程短、症状典型及CT或MRI扫描有椎板、小关节突增生、黄韧带肥厚或单侧隐窝狭窄的侧方型椎间盘突出，在摘除髓核的同时彻底切除黄韧带，并行关节突部分切除和单侧神经根管减压。（3）保留棘突的全椎板切除髓核摘除术：适用于病程长、中央型腰椎间盘突出或合并有明显的椎板增厚、黄韧带肥厚、双侧小关节突增生所致的中央型椎管狭窄或双侧根管狭窄者[3]。椎板开窗术只是显露单侧椎间隙，能够处理单纯突向该侧的椎间盘，如果髓核脱落进入椎管或是合并椎管、神经根管狭窄，则无法处理。半椎板切除术可以充分暴露一侧椎管，全椎板切除暴露最充分，能够全面探查病变节段，给予相应处理，不易遗漏造成后患[4]。手术时应尽可能保持脊柱的完整性，减少对其正常组织的破坏。在减压操作中，既要摘除病变的椎间盘髓核及纤维环，也要切除部分增生的骨赘、钙化的后纵韧带、肥厚的黄韧带，甚至关节突关节。为了保持脊柱的完整性及稳定性，必要时可给予取髂骨行椎间植骨融合或加行脊柱内固定。

3.3 术后康复锻炼 有学者[5]术中观察到，侧卧位时伸膝屈髋30～45°时神经根紧张，45～ 90°时神经根能随下肢运动而上下移动0.5～1.0 cm。由此提示术后直腿抬高运动，使神经根牵张、松弛，上下移动，促进神经根本身的血液循环，利于神经根的炎性反应早期消退，同时避免其在局部组织修复过程中的粘连。但术后24 h内以不运动为好，避免过早运动增加创口渗血，切口难以愈合。术后康复锻炼一定要注意锻炼的力度及方法，不可负重过大，尽量减少脊柱的扭曲和屈曲。对于肥胖者，应建议控制体重。术后要减少重体力劳动，必要时更换工种，可减少复发并保证手术效果。总之，把握好手术适应证，严格术中操作，注意术后康复锻炼、保养，是提高并保证手术疗效的关键。

[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,1997.1 141

[2]周光林,杨俊波,赵德军,等.手术治疗380例腰椎间盘突出症临床分析[J].黑龙江医药,2007,20（4）:385

[3]王锦林.手术治疗腰椎间盘突出症96例分析[J].实用临床医药杂志,2010,14（24）:31

[4]王渊,孟庆丰,马志勇,等.腰椎间盘摘除术308例疗效分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13（1）:18

[5]张启明,丁少华,姚明.直腿抬高运动对腰椎间盘突出症术后的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10（1）:61