胆道手术并发症个体化治疗的分析

管友财 曾辉敏 章甘竹仔

（江西省广昌县中医院 广昌344900）

随着肝胆疾病外科治疗的广泛开展，以及麻醉、监护技术的发展，胆道疾病的手术治疗有了飞速的提高。但由于个体解剖差异，术式种类多，手术并发症时有发生，临床还应高度重视。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院1999年1月～2009年12月胆道手术1 252例，发生并发症38例，发生率3.04%，其中胆道出血7例，上消化道出血4例，胆瘘18例，残余结石6例，胆囊管遗留过长3例。

1.2 治疗方法 胆道出血：1例损伤门静脉左支再次手术止血，1例胆道小动脉出血而行肝固有动脉结扎止血，另5例均行抗感染、应用止血药、生长抑素静脉微量泵入、少量输血等积极保守治疗而控制出血；4例消化道出血行制酸、止血药等治疗消失；胆瘘18例中9例再次胆道手术，4例行左右肝管切开空肠Roux-en-Y吻合术，2例行总胆管前壁损伤处置T管并修补，1例直接行肝修补术，还有3例系拔T管后胆瘘：其中2例再次手术行胆总管T管引流，另1例与其余8例非肝或胆道损伤所致胆瘘病例均在保持通畅引流下，积极抗感染、营养支持等治疗而愈；胆道残余结石：2例再次手术取石，2例经T管胆道镜取石，2例经治疗性ERCP取石；胆囊管遗留过长3例均行手术切除。

1.3 结果 本组病例中7例胆道出血再手术治疗2例、保守治疗5例止血；4例消化道出血均行药物治疗止血；18例胆瘘再手术治疗9例、保守治疗9例；6例胆道残余石再手术2例、胆道镜取石2例、ERCP取石2例；3例胆囊管遗留过长均再手术。全组病例经过针对病情的个体化治疗，均治愈。

2 讨论

2.1 胆道出血 近年来，随着复杂肝脏及胆道手术的大量开展，介入技术、腔镜手术等技术的广泛应用，医源性损伤引起的胆道出血所占比例日益增加[1]。依据本组病例，分析其原因有：（1）肝门处慢性炎症浸润，组织粘连致解剖不清，在解剖高位胆管时，尤其是剪开左肝管横部时易损伤门静脉左侧分支或并行的肝中动脉，本组中有1例即是如此；（2）严重的肝道感染，胆管黏膜糜烂并侵其胆管壁小动脉或小静脉致出血；（3）胆道多发性结石，术中对肝胆管反复取石，损伤胆管黏膜。由此不难看出，医源性胆道出血重在预防。术后胆道出血早期诊断主要依据：有胆道手术史，突发消化道出血，T管内大量出血或胆道出血三联症；胆道出血临床上常表现为胆道周期性反复出血的特点[2]。还可经超声多普勒、CT、RI或T管胆道造影等辅助检查对胆道出血行定性及定位诊断。有条件还可以做选择性肝动脉插管造影并可同时行介入栓塞治疗。如动脉造影正常，应做经皮脾穿刺门静脉造影，该法有助诊断小静脉出血[3]。胆道出血的治疗体会：（1）如果反复出血量大，失血性休克不易纠正，非手术治疗不易治愈者应及时手术，手术可行肝固有动脉结扎术，如术中明确显露了出血部位可直视下缝扎止血，必要时可行肝叶或肝部分切除术；（2）如出血症状易控制，出血部位未明确，出血早期可行积极的保守治疗。

2.2 上消化道出血 常见于胆管空肠Roux-en-Y吻合术后并发消化性溃疡。Pappalard报道7例Roux-en-Y吻合术后继发胃酸增高导致消化性溃疡[4]。也有人认为胆汁转入空肠，影响十二指肠内胆汁对胃酸的中和作用，以及上行空肠旷置过长，使抑胃肽分泌减少，胃酸分泌增高所致；再者手术创伤的打击，可能并发应激性溃疡出血。因此，防治胆道手术后消化道出血首先应严格掌握手术适应证，选择合理的胆肠内引流术，尽量做到符合正常生理。我们在胆肠吻合术后常规使用制酸剂预防消化道出血，对于已发生的消化道出血，我们认为经过积极地药物治疗，出血一般都能控制。

2.3 胆瘘 主要原因：（1）胆肠吻合口胆瘘：吻合口缝合不严密，对合不良；总胆管下段游离范围广，破坏胆管壁血运，导致吻合口部分坏死；吻合口胆汁引流不畅，胆道内压升高造成胆瘘。（2）胆道损伤：本组中6例损伤胆管，分析原因：肝门部炎症侵润，广泛粘连影响局部解剖；胆道术中出血，盲目钳夹组织，电凝致胆管损伤。（3）胆道手术中损伤肝脏，肝脏裂口胆汁渗漏。（4）胆总管T管引流术后拔T管出现胆瘘。手术后胆瘘的诊断一般不困难，我们认为重要的是首先必须确认引流是否充分和通畅，其次确定胆瘘导致腹膜炎的程度，如出现急性弥漫性腹膜炎应尽早手术。本组6例胆管损伤因并发弥漫性腹膜炎均早期手术，其中4例行左右肝管切开空肠Roux-en-Y吻合术，2例总胆管前壁损伤口置T管引流并修补胆管均获治愈；1例肝叶损伤口约1.5 cm，直接行肝修补术；本组3例拔T管后胆瘘，1例从原窦道置入导尿引流。并加强抗感染而治愈，另2例再次胆道引流。因此，对一些高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等病人在积极控制原发病及营养支持等基础上，应适当延迟拔管时间[5]。其余8例非肝或胆道损伤所致胆瘘且未出现弥漫性腹膜炎患者，均在保持通畅引流、预防感染、营养支持等积极治疗下治愈。

2.4 胆道残余结石 胆道手术水平不断提高，但残余结石发生仍多见，分析本组病例我们认为：肝胆管结石分布于左右肝管的各级分支合并胆管炎，感染重，结石很难取尽；胆肠吻合口上方狭窄，结石未能取尽；术中未适时行胆道造影或胆道镜检查。本组病例中除2例因反复胆道感染，再次行手术肝内外胆管联合切开胆肠大口径Roux-en-Y吻合，其余2例以胆道镜经T管取石成功，2例经治疗性ERCP取石成功。所以，随着内镜技术的发展，大部分胆道尤其是胆道下的残余结石，可通过胆道镜或经十二指肠镜乳头切开和取石术（EST）治疗成功，术后加强抗感染，并配合中医消炎利胆治疗，可取得较满意的治疗效果。

2.5 胆囊管遗留过长 这主要是和术者的操作及临床经验有关，本组3例来自基层医院，1例胆囊切除时遗留胆囊壶腹，2例胆囊管遗留太长其内尚有结石，均反复发作胆道感染，均行再次手术切除后痊愈。

[1]窦科峰,窦青春.急诊损伤性胆道出血的有关问题[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):323

[2]徐恩多.胆道结构与胆道出血[J].中国实用外科杂志,1989,9(5):253

[3]陈孝平.胆道出血的急诊及治疗策略[J].胆道外科杂志,2007,5(2):69

[4]Pappalard G.long-term results of Roux-en-Y hepatin-jejunostomy and hepatis jejunoduoden-ostomy[J].Aun Surg,2002,19:49

[5]张宝华.术后胆瘘的综合处理[J].中国实用外科杂志,2002,22(2):1