下腹横纹小切口治疗小儿先天性腹股沟外科疾病的探讨

王秉松

小儿先天性腹股沟外科疾病包括男女腹股沟斜疝，男性鞘膜积液、隐睾，女性Nuck管囊肿。我院于2005年1月至2011年1月6年间采用下腹横纹小切口治疗该类疾病共312例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿年龄1.5～14岁，平均4.5岁。男性304例中腹股沟斜疝203例224侧，鞘膜积液63例71侧，隐睾38例43侧，隐睾合并斜疝6例7侧;女性8例中腹股沟斜疝6例67侧，Nuck管囊肿2例2侧。

1.2 手术方法 所有患儿均采用氯胺酮全麻或硬膜外麻醉。取患侧以腹股沟管内环为中点下腹最低位皮肤皱纹作横切口，长约1.5～3 cm，平均2 cm。切开皮肤，钝性分开皮下组织，甲状腺拉钩沿腹股沟韧带方向牵开切口，在内环口处沿腹股沟管方向切开腹外斜肌腱膜，根据腹股沟疾病种类决定腹外斜肌腱膜切开长短。①对腹股沟斜疝、精索鞘膜积液切口长约1 cm，在内还口处钝性分开提睾肌，在精索内侧寻找白色疝囊或鞘状突小心分离，在距内环口0.5 cm处剪断，对疝囊及积液的交通性鞘膜向上钝性分离腹膜组织达到腹膜外脂肪处给以高位结扎，斜疝者远端游离，精索鞘膜积液者远端剥除或翻转。②对睾丸鞘膜积液者以及隐睾者，因需将睾丸推出切口外，腹外斜肌腱膜需从内环切开至外环口，便于完全剥除鞘膜或剥除全部鞘状突以延长精索便于睾丸无张力固定于肉膜囊内。③对女性斜疝远端疝囊及Nuck管囊肿(子宫圆韧带囊肿)均应完全剥除。④对斜疝患者若内环口过大者将腹内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合1～2针缩小内环口。⑤女性斜疝患者，若疝囊能从圆韧带上剥离，内环口给以关闭，如不能剥离需将子宫圆韧带切断，疝囊切除，将圆韧带缝在附近的韧带等致密的组织上。丝线间断缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织，5-0肠线皮内缝合。术后沙袋腹股沟加压6 h。

2 结果

本组所有患者均痊愈，无切口感染及阴囊血肿发生。术中出血平均5 ml。手术时间15～45 min，平均30 min。术后3～7 d出院，平均4.6 d。随访0.5～3年，2例腹股沟斜疝患儿睾丸位置上移至阴囊根部半年后行睾丸肉膜囊固定，无复发病例。

3 讨论

3.1 小儿先天性腹股沟外科疾病的共同病理基础 胚胎发育过程中，在妊娠第7～8周时胎儿的生殖系统开始分化。①男性胎儿逐渐出现睾丸下降，妊娠26周，睾丸降入腹股沟管，28周达皮下环位置，妊娠32周降入阴囊［1］。在睾丸下降过程中，腹膜也随之下降成为睾丸鞘膜，随下降的鞘状突在生后完全闭合。若鞘状突完全或部分未闭，有时可导致交通性鞘膜积液或腹股沟斜疝发生，或形成非交通性精索和/或睾丸鞘膜积液。睾丸在下降过程中受到某些理化因素影响不能下降至阴囊，则称为隐睾，隐睾常合并小儿斜疝或鞘鞘状突未闭。②女性在胚胎28周时，腹膜在腹股沟内环处向外有一袋形Nuck管，该管连接卵巢与大阴唇的圆韧带下降，出生后3～4个月仍有30%的婴儿Nuck管未闭，而婴儿的卵巢与子宫位置前倾靠近腹膜，易进入Nuck管，因此形成滑动疝。多达40%的女性斜疝为滑疝［2］。若Nuck管近端闭锁，鞘膜分泌与吸收功能不平衡，分泌过多的液体潴留则形成Nuck管囊肿［3］。

3.2 手术要点及注意事项 选择以腹股沟管内环为中点下腹最低位皮肤皱纹作横切口其下正对内环口，若为斜疝根据患儿大小腹外斜肌腱膜切开1～2 cm，男性则钝性分开内环口处的提睾肌，在精索内侧寻找疝囊，离断后高位结扎，对内环口较大者，缝合一针缩小内环口，预防疝复发。女性斜疝离断高位结扎后，远侧疝囊因附着于圆韧带且较短，剥除后不存在继发重要组织损伤，故给以全部切除。若为单纯精索鞘膜积液依照上述切口剥除精索鞘膜，若为睾丸鞘膜积液及隐睾，需将腹外斜肌腱膜从内环口切至外环口，将睾丸推出切口外便于手术操作，睾丸鞘膜积液者将睾丸鞘膜距睾丸0.5 cm处电刀切除。根据手术经验体会，术中常可发现术前不能发现的部分精索鞘膜未闭和鞘突管与腹腔相通的情况，在所有的鞘状突未闭中大约有15%～20%将发展成为腹股沟疝，疝的发生还与腹膜后脂肪下移学说有关，这种移动不但可产生精索脂肪瘤，更重要的是改变了内环口在腹腔内开口的角度和结构，使内环直接暴露在腹腔的压力下，改变了机体原有的保护机制从而导致了腹股沟疝的发生［1］。该切口便于将内环口处脂肪瘤切除及与腹膜相通的鞘膜突高位结扎，预防了疝及鞘膜积液的发生。隐睾患者切除全部鞘状突及分离切断影响睾丸延长异常组织，使睾丸无张力达到阴囊，行肉膜囊固定法固定。女性的Nuck管囊肿易误诊为腹股沟斜疝嵌顿。本组Nuck管囊肿2例，1例术前误诊为斜疝嵌顿，术中证实为Nuck管囊肿，囊肿直径2 cm。腹股沟斜疝和Nuck管囊肿囊后壁与子宫圆韧带粘连较为紧密，不易分离。如将子宫圆韧带切断，可引起子宫前倾，切断一侧子宫圆韧带，子宫将向健侧歪斜、可能会影响以后受孕、妊娠。因此，应尽量保持子宫圆韧带的完整性，如切断应将其缝在附近的韧带等致密的组织上，以免引起子宫倾斜［4］。术中解剖腹股沟管过程中要注意避免损伤髂腹下及髂腹股沟神经，以免造成术后支配区域功能障碍。小儿精索呈分散状紧贴在疝囊后壁表面，输精管纤细且和精索分开进入阴囊，术中极易误伤，分离疝囊时最好不用纱布作钝性分离，应仔细辨认清楚结构，用蚊式钳仔细分离以免损伤输精管。我们曾发现1例24岁时因2岁时曾在我院做过疝手术而复发，二次手术中发现远端输精管在内环口处明显变细而终止，近端明显扩张，切开扩张的输精管有白色精液样粘稠液体。睾丸之血供有精索内外动脉及输精管动脉供应，这些动脉之间互相交通，术中要保护好这些动脉尤其输精管动脉，在靠近精索内外动脉及输精管的出血点不要用电凝止血以免热力传导损伤动脉，隐睾患儿在睾丸固定时，防止精索扭转，以免造成术后睾丸萎缩或坏死。术中止血要彻底，术后沙袋腹股沟区加压6 h以预防术后血肿形成及继发感染，必要时阴囊内放置引流条。

3.3 手术优点 由于小儿先天性腹股沟区外科疾病有着共同的病理基础，才使这类手术采用下腹横纹同一小切口成为可能，小儿患者几乎都能找到未闭或闭合的鞘状突管［5］。因此，从内环口便于寻找鞘状突管，有效地实施分离高位结扎是手术成功的关键。该切口正好位于朗格氏皮肤纹理线上，距外阴较远，减少了尿液污染的机会，与传统切口相比不仅达到了传统手术治疗的目的，而且达到了切口小、张力低、创伤小，加上皮内缝合预后瘢痕小而隐蔽，达到了美学效果，符合家长及患儿的心理。

［1］ 陈双.腹股沟疝外科学.广州:中山大学出版社，2005:17-21.

［2］ Jay L，Grosfeld，James A，et al.Pediatric Surgery.Philadelphia:北京大学医学出版社，2006:1203.

［3］ Milles JR.Ultrasound and hookwire needle placement for localization of a hydrocele of the canal of Nuck.Obstet Gynecol，1995，85:884.

［4］ 姜国伟.女孩腹股沟嵌顿性斜疝诊断与防治.中国冶金工业医学杂志，2010，27(2):227.

［5］ 周福金.经精索近侧入路疝囊或鞘状突管高位结扎治疗小斜疝、鞘膜积液.中国微创外科杂志，2005，5(9):717.