Ⅰ期切除吻合配合应用生长抑素治疗梗阻型结肠癌

肖兆勇 汤劲松

结肠癌并急性肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，发生率为7% ～29%，尤其是远端结肠梗阻为闭袢性梗阻，易发生肠坏死及穿孔，需急诊手术治疗，且患者多为老年，伴发疾病较多，病死率高，传统的分期手术先行梗阻近端肠管造瘘减压，二期切除病灶，增加患者的创作与痛苦及治疗费用或丧失根治性切除机会。本院自2007～2010年共收治梗阻型结肠癌52例，均行一期切除吻合并配合生长抑素应用，取得较好疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例52例，男36例，女16例，年龄38～80岁，平均62岁，肿瘤分布:位于盲肠10例，升结肠12例，肝曲6例，横结肠5例，脾曲9例，乙状结肠3例，直乙交界处5例。

全组病例均有腹胀，腹痛，肛门停止排气排便等急性完全或不完全性肠梗阻表现，发病时间最短12 h，最长6 d，立位腹部平片均提示肠梗阻，B超及CT示肠管扩张，术前有28例经纤维结肠镜检查，肠镜均无法通过狭窄部位，有8例在行肠镜检查前服泻药发生梗阻后行急诊手术，有10例术前经钡灌肠检查发现狭窄部位，其余均因低位肠梗阻无法解除行剖腹探查。

1.2 方法 术前均行抗感染，营养支持，胃肠减压，清洁灌肠纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等准备工作。术前均留置尿管，胃管，全麻下行剖腹探查，开腹后见梗阻以上肠管均明显扩张，甚至极度膨胀，伴有少量及中等量积液，梗阻原因以肿块阻塞和环形狭窄为主，进腹后游离肿瘤远近端结肠系膜清扫周围淋巴结，游离结肠后保护好切口，用肠钳夹闭肿瘤近端后切断近端肠管，将近端肠管置入腔镜保护套(减压袋)内后开放近端肠管，将小肠及结肠内粪便及液体气体尽可能排至腔镜保护套内，用洗必泰清洗近端及远端肠管，用国产智业29#或26#吻合器行端侧吻合，再用抗菌薇乔或丝线行浆肌层加强并关闭系膜，低位直肠癌伴梗阻同样用吻合器从肛门内行端端吻合。

本组病例，均行禁食，胃肠减压纠正水电解质和酸碱平衡，在常规治疗的基础上加用生长抑素(6 mg加入500 ml生理盐水中静脉滴注24 h或用微量泵24 h泵入)用药时间3～6 d。

2 结果

本组52例均行一期切除吻合术，术后发生切口感染3例，腹腔感染1例，经抗感染局部换药，切口二次缝合后愈合，无手术死亡病例，术后随访，6月至3年，均未发生吻合口瘘，吻合口狭窄，吻合口出血等并发症，有2例患者术后2年肿瘤复发再次手术，有1例术后2年肝转移行介入治疗。

3 讨论

3.1 急性梗阻性结直肠癌术前准备，积极的术前处理对安全渡过手术期减少并发症，至关重要，术前准备包括胃肠减压，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，应用抗生素。

3.2 结肠癌并急腹症的发生率与临床关系，目前临床统计20%的外科急腹症可能为肠梗阻，结肠癌伴发肠梗阻发生率约3.8% ～29%［1］。而且结肠癌伴肠梗阻多发生于老年人，由于老年人机体的反应差，往往缺乏典型的主诉和体征，或因生理功能低下，习惯性便秘等，往往对腹痛腹胀肛门排气排便障碍不予重视，或陈述不清，就诊较晚，甚至导致肠绞窄，坏死穿孔等严重后果。

3.3 手术方式的选择 急性结肠癌伴梗阻因术前无法进行充分肠道准备，故长期以来一直遵循传统的分期多次手术方式，即I期结肠造瘘减压，Ⅱ期结肠切除吻合及闭瘘或Ⅲ期闭瘘。由于Ⅰ、Ⅱ期手术需间隔一定时间，延迟了对肿瘤的切除，有可能延误根治性切除的时机，加之多次手术，增加了肿瘤扩散转移的机会，影响手术疗效［2］。同时结肠造瘘造成患者生活不便，可并发造瘘口炎症，出血，坏死及其周围皮肤湿疹，炎症，溃疡。加之多次手术，住院周期长，花费大，增加了患者的痛苦，降低了患者的生存质量。特别是左半结肠癌并急性梗阻时采取何种术式至今仍存争议，争议的焦点是一期切除吻合还是分期手术［3］。越来越多的医师倾向于Ⅰ期切除吻合，这是治疗结肠癌伴梗阻的趋势。

3.4 结肠癌性梗阻，由于梗阻近端的肠管扩张，肠壁水肿以及粪便滞留等因素，导致细菌侵入肠壁引起胶原酶活性的增加及局部氧自由基产生，使胶原纤维降解，损害肠壁生物膜结构及功能。另外，近端结肠壁扩张水肿和肠壁缺血，水肿，变脆，加之结肠血供来自终末血管，不利于结直肠吻合口的愈合，易发生吻合口瘘。文献报道吻合口瘘的发生率5%～10%［4］。Ⅰ期切除吻合术成功的关键:①积极的术前准备。包括胃肠减压，抗感染维持水电解质和酸碱平衡。②术中肠道处理。术中进行肠减压及清除肠腔内粪便。切断近端后将肠管放入减压袋中排出肠液及粪便，并用洗必泰清洗肠管。③正确判断肠管生机。吻合口瘘发生因素多，最主要的是张力和血供，对浆膜不完整，肠管扩大，推动蠕动能力，肠壁菲薄，肠管紫黑，水肿重，切开肠壁无渗血，肠黏膜色泽改变均应切除。④吻合要尽量采用吻合嚴地端侧吻合，端侧吻合吻合口血供好，张力低。

4 生长抑素的术术后应用

生长抑素是一个含有4个氨基酸的多肽激素，在全身多器官均有分布，但在脑组织，胃肠，胰腺的会计师较高，实验证实，生长抑素绎机体所有的生理性内外分泌反应均有抑制作用［5］，广泛抑制胃肠道的分泌，血管活性肠肽，促胰素，胰高血糖素，和胰岛素的分泌，手术后运用生长抑素3～6 d，生长抑素能抑制胃肠消化液的分泌量，必然会减轻肠腔内肠液的潴留量，肠腔压力减低，最终有利于肠壁的血液循环的恢复，加速炎症的消退，阻断了肠梗阻拥政爱民的腔扩张→吸收减少→分泌增加→进一步扩张的恶性循环。对减少腹腔内炎症，降低吻合口瘘的发生有明显效果。

5 结论

对于急性梗阻性结直肠癌的外科治疗，我们的体会:①急性梗阻性结肠癌为减少二次手术肿瘤扩散的机会，减少癞痛苦及费用，尽可能采用一期切除吻合。②术中要尽量防止污染腹腔要尽可能排除梗阻近端的肠液与粪便，清洁好肠道，吻合采用吻合器(国产)行端侧吻合。③术后运用生长抑素(6 mg)3～6 d可明显缩短急诊患者炎症反应时间，感染性休克，。肠瘘早期炎性肠梗阻，细菌移位，肠粘连肠梗阻及消化道漏，发生等，并发症均明显减少，生长抑素运用提高了结肠癌们梗阻一期手术切除吻合的成功率，降低患者死亡率及并发症，值得推广应用。

［1］ 卿三华，彭明，侯定华，等.肠梗阻768例病因分析.中华普通外科杂志，2000，15(4):242-243.

［2］ 戴春，谭明，耿兴荣.左半结肠癌伴梗阻一期切除吻合52例体会.实用临床医药杂志，2009，13(10):103-104.

［3］ 孙备，许军，周尊强，等.左半结肠并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评介.中国普外基础与临床杂志，2006，13(1):103-104.

［4］ 方国恩.结肠癌术后并发症的处理.中国实用外科杂志，1998，18(11):658.

［5］ 赵洪礼，吴战军，谢艳娜.生长抑素临床研究进展.齐鲁药事，2009，28(7):416-419.