贝伐单抗在结直肠癌靶向治疗中的研究进展

罗 聪，应杰儿

肠道肿癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，大多数患者在诊断时已经处于疾病晚期［1］。化疗仍是这些肿瘤的主要治疗方法，但是化疗的疗效不尽如人意。分子靶向治疗是近年来治疗血液和实体肿瘤的新手段。分子靶向治疗以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点，在发挥更强的抗癌作用的同时，减少对正常细胞的不良反应，具有专一性和非细胞癌性的特点。随着对存在于结直肠癌发生、发展和转移过程中分子生物学机制的研究，也逐步将这种治疗手段应用于结直肠癌的临床治疗实践。

Folkman［2］研究发现肿瘤的生长和侵袭转移依赖于新生血管生成，并提出了抗血管生成可以治疗肿瘤的假说，各种针对抗血管生成的靶向治疗药物相继问世。其中，血管内皮生长因子 (VEGF)受体抑制剂贝伐单抗 (Bevacizumab)在临床实践中取得了显著的疗效。现就贝伐单抗在结直肠癌中的应用综述如下。

1 VEGF及其受体在肿瘤发生中的作用

VEGF是目前所知道最强的直接作用于血管内皮细胞的促血管形成因子［3］，能诱导内皮细胞增生、蛋白酶的表达、抗内皮细胞凋亡和细胞重组，最终形成毛细血管。人的VEGF基因由8个外显子和7个内含子构成，其mRNA通过不同的剪切方式，编码为不同的VEGF亚型，包括VEGF－A、VEGF－B、VEGF－D和VEGF－E，其中VEGF－A缺失外显子6，而VEGF－B缺失外显子 6和 7［4］。该基因的表达受葡萄糖、各种细胞因子 ［转化生长因子 (TGF)、血小板衍生因子(PDGF)、胰岛素样生长因子－Ⅰ (IGF－Ⅰ)、重组人血管生成素 －2(Ang－2)、白介素 (IL) －1和IL－6］和外界因素的影响［5］。研究发现人体组织和肿瘤中主要以 VEGF－A和 VEGF－B为主［6］。VEGF受体 (VEGFR) 为酪氨酸激酶受体，分为VEGFR－1、VEGFR－2和VEGFR－3，除此之外，VEGF还有两个辅助受体，分别为 Neuropilin －1(NRP1) 和Neuropilin－2(NRP2)。不同的VEGF可以与其不同受体相互作用。

VEGF－A是血管形成因子家族中最重要的成员，其作用于跨膜的酪氨酸激酶受体VEGFR－1和VEGFR－2。与配体结合后，受体产生二聚作用并引起胞质激酶的自身磷酸化，对下游信号分子产生作用。在正常的内皮组织中，VEGFR的表达是很低的;而在肿瘤组织中其表达水平明显升高［7］。这是因为肿瘤的生长和转移必须依赖丰富的营养供应，新生血管的生成为营养物及氧气进入肿瘤组织，把代谢产物运出组织细胞外，并为肿瘤的转移提供了基本条件。

VEGF－A主要通过激活在肿瘤血管中过度表达的VEGFR－2起作用。由于VEGF－A在肿瘤发生过程中的重要地位，目前已成为抗血管生成治疗的靶点。其中贝伐单抗就是针对VEGF－A的靶向抗血管生成药物，有明显抗肿瘤效果。

2 贝伐单抗及其抗癌机制

贝伐单抗是由罗氏公司研发的一种单克隆抗体。于2004年3月获得了美国食品和药品管理局 (FDA)批准在美国上市，是目前世界上第一个被批准用于抑制血管生长的单克隆抗体药物［8］。

贝伐单抗是一种重组的人源化单克隆抗体，包含了93%的人类IgG片段和7%的鼠源结构，人源化部分可以延长其t1/2，降低其免疫原性。它的作用机制为:以VEGF为靶点，与内源性的VEGF竞争性结合VEGFR，抑制内皮细胞的有丝分裂，减少新生血管的形成，从而阻断肿瘤生长所需的血液、氧气和其他营养供应，限制肿瘤的生长，发挥抗肿瘤作用［9］。

3 贝伐单抗在结直肠癌治疗中的作用

贝伐单抗是第1个被FDA批准的治疗转移性结直肠癌 (mCRC)的重组人VEGF抗体，其在临床上取得了令人鼓舞的结果［10］。同时贝伐单抗与化疗联合治疗结直肠癌的疗效和安全性已经证实。随机对照研究表明，与单纯化疗相比，无论是一线还是二线治疗，化疗联合贝伐单抗均明显提高治疗有效率，延长患者生存期［11－13］。目前，美国国家综合癌症网指南推荐贝伐单抗联合 Folfox、FOLFIRI、CapeOX作为mCRC的一线化疗方案，对于一线化疗后进展的mCRC，二线治疗时推荐联用贝伐单抗［14－15］。

Kabbinavar等［16］一项Ⅱ期临床研究，入组104例mCRC患者，分别接受5－氟尿嘧啶 (5－Fu)/甲酰四氢叶酸 (LV)、5－Fu/LV+贝伐单抗 (5 mg/kg)和5－Fu/LV+贝伐单抗 (10 mg/kg)化疗，三组的有效率分别为17%、40%和27%;中位疾病进展时间分别为5.2、9.0、7.2个月。结果显示加入贝伐单抗使常规5－Fu/LV疗效明显提高 (P=0.05)，且死亡风险下降37%。Hurwitz等［17］随机Ⅲ期临床试验将813例mCRC患者随机给予贝伐单抗+伊立替康和安慰剂+伊立替康治疗。结果显示:两组中位生存时间(MsT)分别为20.3个月和15.6个月(P＜0.001)，有效率分别为 44.8%和34.8%(P=0.004)。试验结果证实贝伐单抗加入到伊立替康可显著提高mCRC患者的生存期。紧接着Hurwitz等报道了初治的mCRC患者中进行Ⅲ期临床试验结果，患者随机分为3组:伊立替康加安慰剂组、伊立替康加贝伐单抗和5－FU/LV加贝伐单抗。结果证明，伊立替康加贝伐单抗组中位生存期提高了5个月，有效率从35%提高到45%，中位无疾病进展生存率提高70%。5－Fu/LV加贝伐单抗组患者客观有效率、缓解时间、生存和毒性反应时间明显优于单用伊立替康组［18］。

Hochster等［19］报道 TREE 临床研究结果显示贝伐单抗提高了含奥沙利铂方案的有效率、总生存率、中位总生存期。Vieitez等［20］报道一组Ⅳ期结直肠癌85例患者应用卡培他宾、伊立替康加上贝伐单抗治疗，总有效率为65%，中位无进展生存期为13个月 (6～16个月)，中位总生存期达到22个月 (17～26个月)。可见贝伐单抗与CAPIRI方案联合一线治疗晚期结直肠癌可以获得良好效果，且患者耐受性好。以上的各期临床试验证实贝伐单抗结合化疗药物对结直肠癌具有很好的疗效，值得临床推广。

在二线治疗中，Giantonio等［21］比较了单独应用奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙 (FOLFOX4)或联合高剂量贝伐单抗二线治疗进展期结直肠癌患者的疗效。该试验纳入829例既往接受过一种氟尿嘧啶类药物和伊立替康治疗的mCRC患者。结果显示，FOLFOX4+贝伐单抗组的中位总生存期为12.9个月，而单用FOLFOX4组和贝伐单抗组分别为10.8个月和10.2个月。FOLFOX4联合贝伐单抗组的中位无进展生存期为7.3个月，单用FOLFOX4组为4.7个月 (死亡风险比=0.61，P=0.0001)，单用贝伐单抗组为2.7个月。提示在二线治疗中贝伐单抗联合化疗方案的疗效优于单独应用FOLFOX4方案。进一步证实了贝伐单抗在二线治疗中有重要作用。

4 贝伐单抗的不良反应

4.1 高血压 VEGF可增加内皮细胞一氧化氮合酶的产生，诱导一氧化氮的释放，而一氧化氮为一类重要的舒血管物质［22］。VEGF作为内皮细胞特异性分泌蛋白，具有促进血管舒张的作用，阻止VEGFR信号，减少血管舒张剂的产生，从而导致血管阻力升高而使血压升高，阻断VEGF。VEGFR信号通路可引起毛细血管密度下降，使外周血管阻力增加，从而而使高血压［23－24］。临床研究证实贝伐单抗高血压总发生率达30%，3、4级高血压发生率3%～16%，严重高血压 (＞26.7/14.7 kPa，200/110 mm Hg)发生率为7%，很少出现高血压脑病或蛛网膜下腔出血［19］。Mourad 等［25］也证实贝伐单抗可引起血管内皮系统功能障碍，导致微血管密度降低。18例患者接受贝伐单抗治疗6个月后，均发生了内皮功能障碍和微血管密度降低，并伴血压升高。

4.2 蛋白尿 蛋白尿为贝伐单抗治疗的主要不良反应，发生率为23%，主要是无症状的蛋白尿，3、4级蛋白尿甚至肾病综合征罕见［15］。贝伐单抗导致蛋白尿的原因可能与肾脏对蛋白的滤过功能有关。肾小球滤过膜是滤过作用的主要部位，由足细胞、基底膜和内皮细胞组成。足细胞产生的VEGF对维持裂孔膜的完整性有重要作用。而贝伐单抗则通过抑制足细胞VEGF的表达，引起多种肾小球和肾小管病变，导致肾小球滤过膜的通透性增高，肾小球滤液中的蛋白质增多，如果超过了肾小管的重吸收能力，还可导致肾小管上皮细胞内所含的蛋白水解酶丢失，引起肾小管功能障碍，重吸收能力降低，最终导致蛋白尿。贝伐单抗引起蛋白尿的另一个机制是因其所致的高血压导致肾小球内压增高，滤过膜的通透性增加。

4.3 血栓形成 贝伐单抗可能会增加脑血管事件、心肌梗死、一过性缺血发作、心绞痛等事件发生的危险性，尤其是贝伐单抗使动脉血栓阻塞 (ATE)事件 (卒中、短暂缺血心脏病、心肌梗死和其他动脉血管阻塞)发生率增加，而这些事件都是致命性的。贝伐单抗引起内皮细胞凋亡并抑制内皮细胞的再生，从而破坏了内皮细胞的完整性，血管内皮下的促凝血磷脂暴露和多种细胞因子的聚集可促进血栓形成;贝伐单抗引起一氧化氮和前列环素水平的降低，可促使血小板聚集;贝伐单抗通过介导产生促红细胞生成素，增加血细胞比容和血液黏稠度，从而增加血栓风险;贝伐单抗还能通过促进肿瘤组织释放促凝血物质，增加致炎细胞因子的释放，导致损伤和原位血栓形成。Frank等［26］研究显示，动脉血栓栓塞事件总发生率加用贝伐单抗组为3.8%，单用化疗组为1.7%。

4.4 出血 出血是贝伐单抗较严重的不良反应。VEGF是血管内皮再生的重要调节剂，因此拮抗VEGF的作用可能降低内皮的再生能力，导致出血，主要为轻度的皮肤黏膜出血和与肿瘤相关的出血。Sandler等［27］肺癌Ⅲ期临床试验结果显示，加用贝伐单抗组与单用化疗组相比，出血发生率分别为4.4%和0.7% (P＜0.001)，同时贝伐单抗组15例出现治疗相关死亡，其中5例 (1.2%)死于肺出血。

4.5 其他反应 贝伐单抗还能引起一些罕见的严重不良反应，包括非穿孔性瘘管形成、下颌骨坏死、鼻中隔穿孔以及联合酪氨酸激酶抑制剂治疗时可能发生的微血管病溶血性贫血;其他罕见的、非严重不良反应有乏力、疼痛、腹泻、消化不良、口腔炎和厌食等症状。

5 结语

贝伐单抗是肿瘤分子靶向治疗方面的巨大进步，无论是单药还是联合化疗，在治疗结直肠癌中都取得了一定的疗效，并随着多项研究的深入，将进一步确认其疗效及安全性。有别于其他细胞毒药物，贝伐单抗有自己独特的不良反应，对于高血压、出血、血栓栓塞或蛋白尿病史的患者而言，应慎用贝伐单抗。相信随着临床研究的不断深入，贝伐单抗在结直肠癌治疗中将发挥其突出的作用，给患者带来福音。

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