经皮冠状动脉介入治疗后无复流防治进展

马国添，吴 海

经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)是冠心病治疗的里程碑［1］，但PCI后发生无复流却使治疗效果明显减弱。无复流现象是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象，发病机制为心肌微血管闭塞［2－3］。发生无复流后患者预后不良，各种心血管病事件增多，据报道6个月死亡率为27.7% ，5年死亡率为18.2%［5］，因此，本研究对PCI后无复流的防治措施进行探讨。

1 无复流的机制

无复流在各种临床状态中的发生率各异，常规PCI后无复流的发生率＜2%，急性心肌梗死 (AMI)PCI后高达20%［3］。无复流的主要机制是心肌微血管闭塞，可分为介入治疗相关和再灌注损伤相关两大类。介入治疗相关的心肌微血管闭塞主要由心外膜血管壁上动脉粥样硬化斑块的成分进入远端微血管造成栓塞所触发;而再灌注损伤相关的心肌微血管闭塞则源于冠状动脉远端微栓塞及心肌缺血再灌注损伤［6］。无复流的机制提示我们，要合理处置PCI后无复流，需从心外膜血管、心肌微血管及心肌组织3方面着手。

2 无复流的预测因子

掌握无复流的预测因子，有利于术中及早采用预防措施，减少无复流造成的危害。Kirma等［7］报道对 AMI患者行 PCI，无复流的独立预测因子为:＞60岁、症状发生至开通血管所持续时间、PCI前低TIMI血流分级、＞13.5 mm的靶病变及血栓负荷重。另外，近期报道显示:心肌缺血面积、血浆C反应蛋白 (CRP)水平、既往心肌梗死病史、血糖水平、冠状动脉CT和 (或)血管内超声发现低衰减斑块、血浆骨保护素及内皮素－1水平均为无复流的独立预测因子［8－13］。

3 无复流的诊断与评估

Jaffe等［3］报道了无复流的影像学诊断与评估手段。PCI后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流＜TIMI 2级血流可以判定为无复流［14］。在传统的TIMI血流分级法基础上用校正的TIMI帧数来评估微循环血流，是一种比较精确的识别技术。但是，血流TIMI 3级并不排除无复流的可能。当患者PCI后持续胸痛、血流动力学不稳定、择期PCI过程中新发的心电图ST段改变或AMI急诊PCI后心电图ST段不回落，均提示无复流的可能，需结合其他手段进行评估。心肌呈色分级 (MBG)是在导管室内最简便的定量评估方法。心肌声学造影 (MCE)将声处理的造影物质从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在均提示无复流现象，MCE被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一，甚至能发现TIMI 3级血流时存在的微血管无复流。此外，对比增强的磁共振及CT是很好的评估心肌灌注的手段，但在导管室不能常规应用。

4 无复流的预防

鉴于无复流对患者预后的不良影响，迫切需要采取措施预防无复流的发生。针对不同的临床状态，手段不一。

4.1 AMI急诊PCI无复流的预防 对于AMI患者，减少球囊扩张、争取直接支架，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂和血栓抽吸导管的应用均证实可以改善 TIMI血流，临床疗效较好［3］。此外，Mangiacapra等［15］报道对 ST段抬高性心肌梗死患者行急诊PCI，600 mg氯吡格雷的负荷量较300 mg氯吡格雷的负荷量能减少无复流的发生并改善1年后的临床预后。Zhang等［16］选择 219例 AMI患者，随机分为通心络组和对照组。通心络组急诊PCI前服通心络2.08 g，术后服通心络1.04 g/次，3次/d，其余治疗措施均一致，结果显示通心络组无复流发生率明显降低。除了使用药物预防PCI后无复流，一些新型的介入治疗器材的作用不容忽视。一项单中心回顾性的病例对照研究表明，Rheolytic血栓清除导管处理大量血栓负荷的急诊PCI病变证实是可行及安全的，并且可减少无复流的发生率［17］。如上所述，症状发生至开通血管所持续时间是无复流的独立预测因子，De Vita等［18］将ST段抬性高心肌梗死接受急诊PCI的患者，分为常规治疗组及常规治疗+血栓抽吸治疗组;每组再按症状发生至开通血管所持续时间分为≤3 h组、＞3～6 h组、＞6～12 h组3个亚组。常规治疗组随着症状发生至开通血管所持续时间的延长，恢复理想的心肌再灌注患者的比例下降;常规治疗+血栓抽吸治疗组恢复理想的心肌再灌注比例显著高于常规治疗组，而且该组的3个亚组恢复理想的心肌再灌注比例之间无明显差别，提示对于未能及时行急诊PCI的患者，使用血栓抽吸治疗获益更多。

4.2 择期PCI无复流的预防 针对冠状动脉的择期PCI，如有较多无复流的预测因子，建议应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。针对大隐静脉桥血管的择期PCI，Baim等［19］研究表明远端血栓保护装置能明显降低无复流的发生率，改善临床预后。

5 无复流的治疗

5.1 维持稳定的血流动力学 一旦发生无复流，首先考虑维持稳定的血流动力学状态，包括:补液、升压、吸氧、主动脉内球囊反搏，以避免出现顽固的低血压状态。

5.2 抗凝、抗血小板聚集治疗 普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂维持激活全血凝血时间 (ACT)在200～250 s。一项研究表明，对急性ST段抬高性心肌梗死患者行PCI过程中，经冠状动脉或静脉给予阿昔单抗，标准剂量 (0.25 mg/kg)或大剂量 (≥0.30 mg/kg)均可改善无复流，疗效无明显差异［20］。

5.3 扩血管治疗 可通过指引导管、抽吸导管和微导管给予腺苷、维拉帕米、硝普钠、肾上腺素、尼可地尔和尼卡地平等。不同的药物，疗效不尽相同，在AMI急诊PCI时发生无复流，冠状动脉内给予硝普钠与尼可地尔比较，硝普钠能更好改善TIMI血流及1年后的预后［21］。新导管的面世，有助于提高无复流的治疗效果，一项小样本回顾性研究 (n=30)发现，急性冠脉综合征患者PCI后无复流，通过ClearWay(CW)灌注导管 (一种快速的球囊交换导管)冠状动脉内给予尼卡地平或硝普钠，可使63.3%的患者TIMI血流改善，53.3%的患者恢复正常血流［22］。无复流发生后，在冠状动脉内予以扩血管药物的疗效是肯定的，未使用扩血管药的患者中23%发展为充血性心力衰竭、心源性休克甚至死亡，用扩血管药的患者中仅9%出现上述并发症［23］。

当前，PCI后仍有较高的无复流发生率，严重影响患者的预后。加强无复流的基础研究，及时识别无复流的预测因子，介入治疗术者正确的决策，新型药物及介入治疗导管的研发有助于PCI后无复流的防治，从而使PCI更好地发挥作用。

1 王秀珠，范国峰.经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗依从性调查分析［J］.中国全科医学，2010，13(11):3570.

2 孙菁，沈洪.急性心肌梗死患者冠状动脉再通后无复流相关因素的分析［J］.中国全科医学，2009，12(4):551.

3 Jaffe R，Charron T，Puley G，et al.Microvascular obstruction and the no－reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention［J］.Circulation，2008，117(24):3152－3156.

4 Lee CH，Tai BC，Low AF，et al.Angiographic no－reflow and six－month mortality in elderly(≥75 years old)Asian patients undergoing primary percutaneous coronary intervention:A single center experience from 1998 to 2007［J］.Acute Card Care，2010，12(2):63－69.

5 Ndrepepa G，Tiroch K，Fusaro M，et al.5－year prognostic value of no－reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55(21):2383－2389.

6 Jaffe R，Dick A，Strauss BH.Prevention and treatment of microvascular obstruction－related myocardial injury and coronary no－reflow following percutaneous coronary intervention:a systematic approach［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3(7):695－704.

7 Kirma C，Izgi A，Dundar C，et al.Clinical and procedural predictors of no－reflow phenomenon after primary percutaneous coronary interventions:experience at a single center［J］.Circ J，2008，72(5):716－721.

8 Ndrepepa G，Tiroch K，Keta D，et al.Predictive factors and impact of no－reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction［J］.Circ Cardiovasc Interv，2010，3(1):27－33.

9 Dong－bao L，Qi H，Zhi L，et al.Predictors and long－term prognosis of angiographic slow/no－reflow phenomenon during emergency percutaneous coronary intervention for ST－elevated acute myocardial infarction［J］.Clin Cardiol，2010，33(12):E7－E12.

10 Harigaya H，Motoyama S，Sarai M，et al.Prediction of the no－reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention using coronary computed tomography angiography［J］.Heart Vessels，2011，26(4):363－369.

11 Endo M，Hibi K，Shimizu T，et al.Impact of ultrasound attenuation and plaque rupture as detected by intravascular ultrasound on the incidence of no－reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in ST－segment elevation myocardial infarction［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3 (5):540－549.

12 Erkol A，Pala S，Kirma C，et al.Relation of circulating osteoprotegerin levels on admission to microvascular obstruction after primary percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2011，107(6):857－862.

13 Eitel I，Nowak M，Stehl C，et al.Endothelin－1 release in acute myocardial infarction as a predictor of long－term prognosis and no－reflow assessed by contrast－enhanced magnetic resonance imaging［J］.Am Heart J，2010，159(5):882－890.

14 池菊芳，王勇，刘晓飞，等.ST段抬高型急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的处理［J］.中国全科医学，2008，11(3):476.

15 Mangiacapra F，Muller O，Ntalianis A，et al.Comparison of 600 versus 300 mg Clopidogrel loading dose in patients with ST－segment elevation myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty［J］.Am J Cardiol，2010，106(9):1208－1211.

16 Zhang HT，Jia ZH，Zhang J，et al.No－reflow protection and long－term efficacy for acute myocardial infarction with Tongxinluo:a randomized double－blind placebo－controlled multicenter clinical trial(ENLEAT Trial)［J］.Chin Med J(Engl)，2010，123(20):2858－2864.

17 Dardas P，Mezilis N，Ninios V，et al.Rheolytic thrombectomy in patients with acute coronary syndrome and large thrombus burden:initial and mid－term results from a single centre experience［J］.Hellenic J Cardiol，2010，51(1):27－36.

18 De Vita M，Burzotta F，Porto I，et al.Thrombus aspiration in ST elevation myocardial infarction:comparative efficacy in patients treated early and late after onset of symptoms［J］.Heart，2010，96(16):1287－1290.

19 Baim DS，Wahr D，George B，et al.Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto－coronary bypass grafts［J］.Circulation，2002，105(11):1285－1290.

20 Bertrand OF，Rodés－Cabau J，Larose E，et al.Intracoronary compared to intravenous Abciximab and high－dose bolus compared to standard dose in patients with ST－segment elevation myocardialinfarction undergoing transradial primary percutaneous coronary intervention:a two－by－two factorial placebo－controlled randomized study［J］.Am J Cardiol，2010，105(11):1520－1527.

21 Kobatake R，Sato T，Fujiwara Y，et al.Comparison of the effects of nitroprusside versus nicorandil on the slow/no－reflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial infarction［J］.Heart Vessels，2011，26(4):379－384.

22 Maluenda G，Ben－Dor I，Delhaye C，et al.Clinical experience with a novel intracoronary perfusion catheter to treat no－reflow phenomenon in acute coronary syndromes［J］.J Interv Cardiol，2010，23(2):109－113.

23 Rezkalla SH，Dharmashankar KC，Abdalrahman IB，et al.No－reflow phenomenon following percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction:incidence，outcome，and effect of pharmacologic therapy［J］.J Interv Cardiol，2010，23(5):429－436.