8例智障型残疾患者手术麻醉的管理体会

杜 中 王荣华 权 绘

智障又称智力缺陷，智障型残疾人患病后症状难以自己表述，给患者身心造成很大的伤害，特别是患外科疾病，选择手术治疗时，术中麻醉管理尤为重要。我院于2008年5月至2010年5月供接诊8例智障患者，其中急性阑尾炎5例、环状混合痔3例，全部选择手术治疗。现就其术中麻醉管理体会总结如下。

1.材料与方法

1.1 材料 8例智障患者均属遗传性，但均排除癫痫和精神病史，年龄18岁～35岁，病史为代诉，既往具体用药不详。麻醉选择硬膜外麻醉和腰麻。所有患者视其具体情况给予术前用药或不用任何术前药物。

1.2 麻醉方法 患者在入手术室前后医务人员加强与患者及家属的沟通，要求其做好患者的思想工作，保持情绪稳定，必要时可让其家属陪同。入手术室后为防止患者坠床，使用约束带或护理人员全程陪同，常规开放上肢静脉通道，给予吸氧。硬膜外麻醉选择T11-12或T12-L1间隙穿刺，用2%利多卡因和0.89%罗哌卡因混合液10ml，腰麻选择L2-3或L3-4间隙穿刺，用0.5%布比卡因7-10mg。手术结束前10～15min全部接入静脉镇痛泵，术后持续输注，有利于患者情绪稳定，安静休息。静脉镇痛泵配方为:芬太尼注射液1.0mg+0.9%生理盐水90ml，以2ml/h速度持续输注。给药方法:硬膜外麻醉在手术结束前10～15min硬膜外腔注入芬太尼0.1mg+0.9%生理盐水9ml，然后在静脉接入上述配方镇痛泵。腰麻在手术结束前10～15min静脉注入芬太尼0.05mg，然后直接接入上述配方镇痛泵。术中均使用多参数监护仪监测 BP、R、P、ECG 和 SpO2。

2.结果

8例患者手术经过顺利，术中使用少量静脉镇静药物，肌松和镇痛效果满意。术中管理平稳，无情绪躁动症状发生。术毕安全返回病房，随访无不良反应发生。

3.讨论

这类患者加强医患沟通尤为重要，手术者、麻醉师、护士要做好患者及家属的思想工作。许多智障患者与家属之间是可以沟通的，稳定患者的情绪，消除患者的顾虑和取得家属的理解是术前准备的一个重要环节。这类患者有既往使用过镇静安眠类药物病史，因此可能存在肝肾功能损害和药物耐药性等问题。因此，①应完善各项术前检查(肝肾功能、电解质、心电图、B超、血常规和出凝血时间)，正确合理选择使用麻醉药物，下腹部和下肢疾病，无椎管内麻醉并发症可选择椎管内麻醉。腰麻操作简单，对于会阴部和下肢疾病选择腰麻更适合。腰麻时药物通过脑脊液直接作用于脊神经根，对感觉神经、运动神经和自主神经都有较好的阻滞作用，可产生良好的镇痛和肌松作用。麻醉用药量少，根据患者的体重和身长选择麻醉药用量，一般用0.5%布比卡因7～10mg就能产生满意的麻醉效果，且麻醉起效快、风险小。麻醉平面控制在T6-S之间，麻醉更安全。同时可减少术中牵拉反射，少量使用镇静药，患者即能安静的配合手术。②硬膜外麻醉操作与腰麻相比时间要长，缺点是患者不配合，不能长时间的耐受手术体位固定，给硬膜外穿刺带来一定的困难，麻醉后患者不合作、麻醉平面比较难以监测和调整。而硬膜外麻醉最大的缺点是部分患者阻滞不全，无法保证象腰麻那样产生良好的肌松和镇痛效果，尤其是在做阑尾分离切除时，对患者刺激比较大，很多患者诉说不适，对智力正常的患者还能配合，但对智障患者就不一样，患者不配合、术中难免发生情绪躁动，不得不使用其他辅助药物。③其次在辅助药物的选择上应注意，最好选择抗焦虑药物如地西泮等，镇静催眠药如咪哒唑伦等，镇痛药度冷丁等，避免使用氯安酮类的药物，以免产生躁动。④术后做好镇痛工作，防止患者术后疼痛产生情绪变化。

4.体会

智障患者的麻醉，在临床麻醉中并不多见，笔者体会如下:

4.1 此类患者言语表达能力差，病史主要依靠家属代述，易至病史采集不全，术前需详细评价麻醉风险。

4.2 要有一颗同情心，关心体贴患者，控制情绪尤为重要。

4.3 手术中需严密观察呼吸和循环，保持P、BP稳定，及时清除呼吸道和口腔分泌物。

4.4 术中绝对禁止使用氯胺酮，以免造成情绪躁动。

4.5 术毕加强监护，常规吸氧，防止迟发性呼吸抑制。

4.6 手术结束尽量避免使用镇静、镇痛药物的拮抗剂如多沙普仑、纳洛酮等。

总之，智障患者的麻醉，不同于普通患者。为了患者的安全，在围手术期尽量避免刺激而引起躁动。