高龄胃癌患者临床特点及围手术期处理

孟 辉

随着年龄的增长，老年胃癌患病率呈逐年上升趋势，老年胃癌患者具有起病隐匿、病情危重、误诊率高、晚期居多的特点，使老年胃癌患者对手术及麻醉的耐受性差，导致较高的病死率［1］。因此，老年胃癌患者的围手术期处理非常重要。本研究对我院2006年6月至2011年6月间经手术确诊、有完整临床资料的56例高龄(≥70岁)胃癌患者进行回顾性分析，结果报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 大于70岁的老年胃癌患者，共56例，其中男性37例，女性19例，年龄(70～81)岁，病史3个月～16个月。56例患者中44例并存其他疾病，冠心病27例，高血压病23例，糖尿病19例，心率失常5例，慢性呼吸道疾病24例，脑血管疾病9例，肝硬化1例，前列腺肥大11例。

1.2 临床表现 上腹部饱胀40例(71.4%)，上腹部疼痛33例(58.9%)，消瘦乏力 30例(53.6%)，贫血 20例(35.7%)，呕血、黑便 16例(28.6%)，返酸、嗳气 15例(26.8%)，恶心、呕吐 13例(23.2%)，吞咽困难 10例(17.9%)，腹部包块5例(8.9%)。

1.3 术前准备 患者入院后按常规术前准备完善相关检查，并常规行胸片、肺功能、心脏B超检查及心功能测定，以了解患者心肺功能，对有合并其他疾病的患者，请相关科室会诊协助治疗。本组患者常规经中心静脉置管行5天～7天的静脉营养支持，以改善患者一般情况，提高患者手术应激能力，增加手术的安全性。

2.结果

2.1 全部病例均经手术治疗 根治性切除31例，其中近端胃大部切除13例，远端胃大部切除17例，全胃切除1例，姑息性切除16例，胃空肠吻合、空肠造瘘或剖腹探查9例。

2.2 术后并发症及其处理 15例术后出现不同程度的并发症，占手术患者的26.8%。包括:切口感染5例，经抗感染和局部引流换药后治愈;切口裂开1例，经再次手术缝合及加强营养支持治疗后切口愈合;吻合口瘘4例，采取禁食、持续静脉结合肠道营养支持直至瘘口愈合;肺部感染3例，泌尿系感染1例，均采用雾化吸入、促排痰和选用敏感抗生素后痊愈;胸腔积液1例，经胸腔穿刺抽液治愈;心律失常2例，给予营养心肌、心律平及吸氧等综合治疗。手术死亡3例，病死率5.3%，其中死于脑血管意外1例，急性心功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例，其余均治愈出院。

3.讨论

3.1 高龄胃癌患者的临床特点 本研究结果显示高龄胃癌患者的临床特点如下:①高龄胃癌患者中以男性多见。这可能与男性本身生物学特点和吸烟、嗜酒不良生活方式以及与致癌物质接触机会多等因素相关。②临床表现多无特异性，首发症状以上腹部饱胀和上腹部疼痛为主要表现，其次为消瘦乏力、贫血、呕血黑便、返酸嗳气、恶心呕吐及吞咽困难等。其原因与起病隐匿、老年人对痛觉敏感度下降及肿瘤生长速度相对缓慢有关。③显示高龄胃癌细胞增殖及浸润能力较小，恶性程度较低，生长缓慢［2］。④术前并存症和术后并发症较多。本组78.6%的病例术前患有并存疾病，相对应的术后并发症发生率高达26.8%。其原因是老年人全身组织器官发生退行性变，机体代偿能力及应激创伤的能力下降，因此加强高龄胃癌患者术前及术后处理尤为重要。

3.2 麻醉、术式的选择 由于老年患者对手术麻醉的耐受性差，术后会引起很多并发症。选择全麻或全麻和连续硬膜外麻醉相结合的方式，这样不仅可以保证浅全麻，连续硬膜外又可以加强局部麻醉效果，以保证显露术中术野。浅的全麻可以保证患者苏醒早，减少气管插管时间，从而减少肺部感染的发生［3］。在手术方式的选择上应遵循个体化的原则。如果患者各重要器官的功能状态尚可，应尽量行根治性手术;若无法行根治性切除，也应争取行姑息性肿瘤病灶切除;若肿瘤无法切除但已经出现或即将出现消化道梗阻，视术中情况行胃空肠短路手术或胃、空肠造瘘术，以改善患者的营养状况，提高其生活质量。在手术操作上对手术者有较高的要求，术中操作要熟练、轻柔，尽量缩短手术时间，减少大面积腹内脏器的翻动。目前使用的一次性胃肠吻合器，既减轻了手术的创伤，也缩短了手术时间，从而促进了患者的术后恢复，提高了手术切除率。

3.3 围手术期处理 手术是治疗胃癌最有效的方法，然而高龄胃癌患者术前往往并存一种或多种疾病，手术的危险性相应增加，因而合理有效地评估与处理术前并发症，使患者调整到最佳的能耐受手术的状态，减少并发症的发生至关重要。本组78.6%的患者合并有其他脏器疾病。心血管疾病是高龄患者最常见的合并疾病，其次是呼吸系统疾病。因此，术前应全面了解患者各重要脏器的功能及储备，术前应常规检查心电图、心脏B超及心功能测定及X线胸片、肺功能检查，必要时进行血气分析测定，全面了解肝肾功能和有无贫血和低蛋白血症等。术后并发症是影响高龄胃癌患者疗效及预后的重要原因。由于高龄患者耐受麻醉和手术创伤的能力下降，一旦发生严重并发症易产生多脏器功能不全甚至死亡。因此，术后并发症的预防和处理有重要意义。本组15例(26.8%)患者术后出现并发症，其中以各种感染的发生率居高，切口感染、吻合口瘘较常见。术后应吸氧，动态监测血压、心电图，鼓励患者咳嗽排痰、雾化吸入，保持呼吸道通畅和合理应用抗生素;高龄患者存在贫血、低蛋白血症，组织愈合能力差，加上呼吸道疾病引起的反复咳嗽使腹压增高，因而容易导致切口裂开，营养支持和切口常规减张缝合非常必要［4］。高龄胃癌患者的手术疗效有赖于强化患者围手术期并存疾病及术后并发症的治疗［5］。

因此，了解高龄胃癌患者临床特点，正确合理地进行围手术期处理对提高手术成功率，降低手术死亡率有着重要的意义。

1 孙秀娣，牧人，周有尚，等.中国胃癌死亡率20年变化情况及其发展趋势预测［J］.中华肿瘤杂志，2004，269(1):4-9.

2 胡华华.青年人胃癌与老年人胃癌的内镜及临床特点对比分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2006，27(18):2204-2205.

3 伍晓江，张明鸣.术后并发多器官功能障碍代谢特点及营养支持治疗［J］.中国实用外科杂志，2006，26(12):923-925.

4 吴国豪，刘中华.普外科住院患者营养状况评价及预后分析［J］.中国实用外科杂志，2005，25(11):693-696.

5 赵小康，王锦宏，蒋阳平，等184例高龄胃癌围手术期处理［J］.实用肿瘤学杂志，2006，20(5):427-428.