肱骨骨折术后桡神经损伤42例分析

张同海

河南濮阳市中医院 濮阳 457000

肱骨骨折是临床常见骨折，临床治疗的主要方法是采 取手术治疗。桡神经损伤为临床骨科常见损伤，多与骨折同时发生，往往能够引起临床高度重视。但肱骨骨折术后桡神经损伤，不能引起高度的重视，有报道称钢板内固定导致医源性桡神经损伤率达17.6%～25.0%［1］，导致严重的神经损伤，引起肢体功能障碍，影响患者的生活质量。我们就肱骨骨折术后桡神经损伤42例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007－01～2011－01肱骨骨折术后桡神经损伤患者42例，男30例，女12例；年龄11～79岁，平均43.9岁。肱骨中下段骨折40例，肱骨髁上骨折2例，骨折加压钢板内固定术后39例，加压钢板内固定物取出术后3例。

1.2 临床表现 肱骨骨折术后出现术部酸胀感，并向虎口区放射，虎口区皮肤有不同程度麻木，伸指、伸腕乏力等，之后症状进行性加重，腕关节能背伸但桡偏，桡神经深支行径有压痛，Tinel’s征阳性，肌电图示桡神经损伤。发生时间：术后出现28例，术后1～3个月14例；完全性神经麻痹9例，不完全性神经麻痹33例。

1.3 观察内容 观察肱骨骨折术后桡神经损伤发生原因及部位，并进行构成计算。

2 结果

对42例发生肱骨骨折术后桡神经损伤患者进行随访调查，损伤原因：钢板卡压6例（14.28%），术中过度牵拉损伤10例（23.80%），术中分离肌间隙时损伤8例（19.04%），术中直接损伤4例（9.52%），术后局部出血、水肿2例（4.76%），神经粘连3例 （7.14%），瘢痕组织卡压5例（11.90% ），骨痂压迫2例（4.76%）。发生部位：桡神经沟上1／3段15例（35.71%），桡神经沟中下8段24例（57.14%），穿出外侧肌间隔处3例（7.14%）。

3 讨论

桡神经在上臂后侧，行于肱三头肌长头前方，在肱骨外上髁处位于肱桡肌与肱肌之间，经桡神经沟下外方，行肱三头肌外侧头间转至外侧。桡神经分为两支，深支为单纯性运动支，故损伤此支神经无皮肤感觉障碍，在肱桡肌深面斜向外下，从桡骨颈外侧穿过旋后肌行于深浅两头之间（该患者即在此处断裂），绕过桡骨小头外侧以后，在前臂背侧下降，行于伸侧肌群深浅两层之间。桡神经在上臂行程中与肱骨干紧贴，尤其是桡神经及出桡神经沟后转向外下被外侧肌间隔固定，活动度小，在对肱骨进行闭合复位时，稍有不慎将桡神经挤压在骨片之间，造成损伤。

通过对本组病例观察，导致肱骨骨折术后桡神经损伤主要原因为术中操作不慎［2］。桡神经手术中未牵开被压于钢板下，尤其是钢板上段，不易显露清楚；手术过度牵拉损伤桡神经，手术中分离肌间隙时损伤桡神经；骨折复位多次揉捏，挤压肱骨及其周围组织，且动作较粗暴造成桡神经损伤；缝合时直接缝扎损伤桡神经或神经周围组织严密缝合；术后局部出血、组织水肿致术后神经腔压力较高，使神经缺血、变性；局部瘢痕组织增生，形成一种束带状卡压桡神经；手术后骨痂生长过旺形成纤维骨性管道压迫造成桡神经损伤。

手术钢板固定治疗肱骨骨折采取的手术入路切口多为肱骨后侧入路切口、前外侧切口和外侧切口，桡神经损伤率较高，肱骨后侧入路切口，易损伤神经沟中的桡神经；前外侧切口，易损伤桡神经部位为肱骨中段后侧呈螺旋形走形的桡神经沟和臂远侧1／3处［3］；周密计划和设计手术入路可减少桡神经损伤。肱骨骨折手术内固定时游离好神经走向区，同时注意术中严密止血及避免严密缝合肌筋膜，术后切口放置引流条防止神经损伤。所有手术患者中均用橡皮膜保护暴露的桡神经，牵拉神经的过程中应特别小心，避免过度牵拉造成桡神经损伤。神经周围可放置少量玻璃酸钠，以减少瘢痕组织形成，避免瘢痕束带压迫造成桡神经损伤［4］。术中根据桡神经损伤后张力情况，估计如果骨折复位并安置内同定器后桡神经张力较高或缺损较多无法直接吻合，则行肱骨缩短或桡神经内移术，避免牵拉桡神经造成损伤。

对于手术后出现桡神经损伤病例宜早期手术探查上臂部的桡神经，并做到充分松解压，桡神经置于正常肌肉床上，即肱三头肌内、外侧头各呈冠状剖开少许，用1号丝线缝合成一薄层肌肉床，将桡神经置于该床上，浅层不缝合预防再次受压［5］。

总之，肱骨骨折术后桡神经损伤可减少或避免，在手术前对骨折进行全方位评估，合理选择手术入路，术中操作细致，避免医源性损伤，术后加强观察，及早发现术后桡神经损伤，避免造成严重后果。

［1］张树桧，郑召民 .实用骨科神经伤病诊断学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1999：131－113.

［2］张富国，钟丹，张启军 .肱骨干骨折并桡神经损伤26例［J］.临床军医杂志，2010，38（2）：86.

［3］范颂鸣 .周围神经损伤治疗失误76例分析［J］.中国误诊学杂志，2003，32（8）：1151－1153.

［4］关华立 .桡神经损伤的显微外科治疗［J］.吉林医学，2009，30（23）：4.

［5］黄粹业，马世前，李郁享，等.上臂段桡神经损伤的显微外科治疗［J］.中华显微外科杂志，2007，30（3）：225－227.