腰大池置管引流术治疗颅脑手术后颅内感染28例临床分析

王智勇 艾昌淼 揭明强 罗兴武

广东佛冈县人民医院脑外科 清远 511600

颅脑手术后发生颅内感染是严重的医院感染，由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障，故其临床治疗难度较大。我科2006－01～2011－03对28例颅脑手术后颅内感染采用腰大池置管引流术治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 男20例，女8例；年龄23～68岁，平均45岁。开放性颅脑外伤14例，高血压脑出血4例，脑室外引流术6例，侧脑室腹腔分流术4例。

1.2 临床表现 所有患者均有发热症状，体温在38.6℃～40.8℃，高热出现时间在术后3～11 d，平均6.5 d，并有颈项强直等脑膜刺激症状，意识障碍加深，GCS评分下降。

1.3 实验室检查 周围血象中白细胞计数增高为（16.4～29.6）×109个／L；脑脊液（CSF）外观浑浊，白细胞总数明显增多，以多形核白细胞为主，蛋白定性（＋＋）～（＋＋＋＋），糖及氯化物明显下降甚至几乎为零；CSF细菌学培养：金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，无菌生长8例。

1.4 方法 腰穿确诊为颅内感染后，在更换易透过血脑屏障的敏感抗生素和加强营养支持治疗的同时，行腰大池置管引流术，并经引流管缓慢注入万古霉素15～20 mg（稀释为10 mL），1～2次／d，夹闭2 h后开放引流；待细菌培养＋药敏试验出报告后及时调整抗生素。应用调速器或调整腰大池引流管出口的高度控制引流量，引流量一般为10 mL／h左右，每日引流量150～350 mL。每日更换引流袋1次，定期行脑脊液常规检查，直至颅内压正常，脑脊液常规化验正常3 d后拔除引流管。

腰大池置管方法：患者取侧卧位，腰3－4或腰4－5椎间隙为穿刺点，术野消毒后局部麻醉，用腰穿针垂直穿入腰大池，见脑脊液流出即测压，若压力＞270 mm H2O，先缓慢放出少量脑脊液，再测压力＜270 mm H2O时置入腰大池引流管至蛛网膜下腔间隙内10～12 cm，检查脑脊液流出通畅后，缝线固定引流管于皮肤上，引流管外部顺后背正中向上引至肩部并用长胶布全程固定，安置三通装置后连接好引流袋，引流管出口平腋中线10～15 cm为宜，检查各个连接处，组成密闭引流系统。

2 结果

本组病例经上述治疗2～7 d（平均4.1 d）后，体温下降至＜37℃，CSF白细胞数减少至正常3 d，于引流1～2周后（平均10.8 d）拨管。治愈14例，好转6例，无效8例，有效率71.4%。脑脊液白细胞数明显下降，糖及氯化物明显升高，颅内压明显下降，治疗过程中未出现鞘内注药的不良反应。

3 讨论

颅内感染是颅脑手术后常见的并发症，文献报道的发生率为2%～18%［1］，病死率高达58%。开放性颅脑外伤、以及手术本身使得脑组织和血脑屏障受到破坏，加上颅外一些并发症等，使颅内感染的发生率明显升高。引起手术后感染的危险因素［2］：包括手术时间较长、术后脑脊液漏、放置各种引流管、后颅凹入路、合并糖尿病及开放性颅脑损伤等。

术后颅内感染死亡原因为颅内高压（占45%），因此及早引流炎性脑脊液，降低颅内压极为重要。腰大池引流直接对感染液进行引流，符合外科感染治疗的基本原则，是一种对感染灶的积极性清除。缓慢引流脑脊液能使颅内压缓慢均匀下降，不致形成明显压力差。Munch等［3］在进行一组控制性腰大池引流治疗顽固性颅内高压的研究后认为，在腰大池引流过程中，只要CT检查脑基底池可见时脑疝的危险极小，腰大池引流能有效降低顽固性颅内高压。同时鞘内注射将药物经腰大池引流管注入蛛网膜下腔，操作安全、疗效肯定，能及时控制炎症。过快的脑脊液引流会引发脑血管痉挛，故控制流速、缓慢引流非常重要，本组病人均控制脑脊液引流速度为10 mL／h左右，未出现脑疝情况。

颅内感染传统的治疗方法为全身使用大剂量抗生素，但其缺点主要是普通抗生素难以透过血脑屏障、大剂量使用广谱抗生素造成细菌耐药及二重感染加重、对肝肾功能存在潜在危害等，笔者认为应用腰大池置管持续外引流治疗颅内感染有以下优点：（1）能够及时有效地引流出炎性脑脊液，防止其在腰骶部蛛网膜下腔滞留，减少蛛网膜下腔粘连，同时避免或减轻其逆流对脑室的刺激及压迫。（2）缓慢放出炎性脑脊液，能够有效降低颅内压力，预防颅内压力增高，减少脱水剂的用量，避免了水、电解质紊乱的发生。（3）鞘内注射既可使药物迅速在脑脊液中达到有效浓度，又可避免大剂量静脉用药带来的不良反应及经济负担。（4）操作简单，技术容易掌握，对患者损伤轻，避免了反复腰穿引起的痛苦。

为提高治疗效果，除了选用敏感、能通过血脑屏障的抗生素，加强营养支持治疗，拔除颅内引流异物外，同时加强引流，使细胞因子、炎症因子、细菌毒素等直接排出体外，减轻对脑组织的损伤［4］。腰大池置管引流并鞘内注入抗生素使之越过血脑屏障，增加脑脊液中药物浓度，明显提高了治疗效果。随着第三代头孢菌素和喹诺酮类药物的广泛应用，革兰性阴性菌的感染比例下降，革兰阳性菌感染的比例呈上升趋势。其中以MRSA［5］与MRSE占大多数。在确定颅内感染后我们主张首次选用万古霉素15～20 mg（生理盐水稀释至10 mL）鞘内注射，1～2次／d，夹闭2 h后开放引流；待细菌培养＋药敏试验出报告后及时调整抗生素；本组有1例更换鞘内用药后效果良好。

抗生素的使用时间，我们的经验是在体温正常，脑脊液常规化验正常后3 d停用抗生素，未出现1例感染复发者。

腰大池置管引流术的并发症及处理：（1）急性硬膜下血肿：由于过快过量的引流，颅内压波动大致脑组织塌陷桥静脉撕裂所致，可通过调速器控制脑脊液引流量，一般每天控制150～350 mL，可避免引流过度的发生。（2）引流管不畅：主要原因有位置不当、导管折断、脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等，可用小剂量尿激酶或生理盐水冲洗或重新更换引流管。（3）引流管脱出：较常见，对此我们采取缝线固定引流管于皮肤上，引流管外部顺后背正中向上引至肩部并用长胶布全程固定，每日检查胶布固定情况，及时更换，明显减少引流管的脱出。（4）神经根刺激症状：部份病人可有腿部不适或轻度神经根痛，拔除导管后，症状可消失。本组无神经根刺激症状。（5）穿刺部位脑脊液外溢：引流时间过长，形成窦道。本组病例常规在拨管后于穿刺部位缝合1～2针，未出现脑脊液漏现象。（6）低颅压综合征或气颅：引流量过多、过快所致，可通过抬高引流管出口或调速器控制引流量。本组2例出现气颅，均自行吸收消失。（7）抽搐：因鞘内注药速度过快或药量过多所致。在鞘内注药时宜缓慢推注。

腰大池置管引流术并鞘内注药治疗颅脑术后颅内感染，并发症少，减少反复腰穿给患者带来的痛苦与不便，能使脑脊液中药物浓度高，效果好，可明显缩短疗程，改善预后，减少患者住院费用。因此，笔者认为该方法可作为治疗颅内感染的首选方法。

［1］Boque MC，Bodi M，Rello J.Trau ma，head injur y and neurosurgery infections［J］.Se min Respir Infoct，2000，15（4）：280－286.

［2］赵新亮，申长虹，甄自刚 .神经外科术后颅内感染的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（3）：277－279.

［3］Munch EC，Bauhuf C，Hor n P，et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by contr olled lu mbar cerebr ospinal fluid drainage［J］.Crit Care Med，2001，29（5）：976－981.

［4］邵林华，范越君 .颅脑手术后颅内感染的治疗体会［J］.浙江创伤外科，2009，14（4）：382－383.

［5］李有信，冯喆 .医院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染分析［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（1）：84－85.