脑脊液中长期持续引流在神经外科的应用

程序曲 赵富文 褚荣涛 黄 炜 孙成法 支文勇

江苏常熟市第二人民医院神经外科 常熟 215500

神经外科脑脊液持续引流常见，脑手术术野引流、脑室穿刺外引流持续时间一般在术后24～48h，治疗性引流最多不超过7d，否则易于引起颅内感染［1］。而腰穿腰大池引流、侧脑室导管置入Ommaya储液囊头皮下穿刺外引流可以实现脑脊液中长期持续引流，疗效良好。我科自2006－10～2010－08有54例患者采用上述2种方法引流脑脊液7d及以上，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者54例，男40例，女14例；年龄16～81岁，平均49.7岁。外伤性蛛网膜下腔出血合并脑挫裂伤26例，其中合并硬膜下积液1例，开颅血肿清除术23例。脑出血破入脑室12例，均行开颅血肿清除术。自发性蛛网膜下腔出血5例，其中脑动脉瘤破裂4例均开颅夹闭，另1例行脑室外引流。颅底骨折合并脑脊液漏1例行开颅血肿清除术。小脑梗死伴急性脑积水1例。引流前颅内感染9例，包括脑外伤术后1例，脑出血术后2例，颈2神经鞘瘤术后2例（其中1例伴刀口脑脊液漏，脑积水V－P分流术后1例）脑动脉瘤栓塞加夹闭术后1例，颅底骨折2例含脑脊液漏1例行开颅血肿清除术；9例中合并脑积水6例。单纯采用腰大池引流45例，腰大池引流后改侧脑室储液囊引流6例，单纯侧脑室储液囊引流4例。引流前GCS评分4～6分20例，7～10分24例，11～13分10例。

1.2 材料 （1）腰穿腰大池引流采用 Medtronic腰大池持续引流系统，由Medtronic EDM腰椎导管及连接管、引流袋构成。导管长80cm，管身外径1.5mm，内径0.8mm。（2）储液囊采用Vygon公司OS03S型号Ommaya储液囊导管。

1.3 方法 （1）腰大池引流：患者颅内高压缓解后施行。脑动脉瘤需先夹闭，开颅术则待头部引流拔除后施行，急性出血48h后方施行。患者侧卧，低头屈髋膝，选择L4－L5或L5－S1棘突间隙，消毒局麻后用9号腰穿针垂直穿刺，进入约5cm后有突破感，后退针芯后缓慢滴出脑脊液，释放约10mL减压。再于同一路径用Medtronic腰穿Tuohy套管针穿刺，至原穿入深度后退针芯，见通畅脑脊液流出。小心置入腰大池引流管距针槽口约16cm，鞘内约保留5cm，退套管针后压迫穿刺点5min。检查引流通畅，连接引流瓶。穿刺处无菌纱布外敷后用透明敷贴保护，引流管自后背引向颈部，宽胶布固定。引流瓶悬挂于床头，高度为距离头端5～15cm。根据脑脊液滴速适当调节引流袋高度，记录24h引流量及脑脊液性状。24h引流量为45～600mL，平均235.7mL。定期检查脑脊液常规生化趋向正常后拔除。穿刺点需消毒缝合。（2）侧脑室储液囊引流：患者仰卧，消毒局麻，前额发际内直切口3cm，于中线旁发际后各2.5cm处钻颅，切开硬膜电凝止血。用带针芯导管穿刺侧脑室额角成功后连接固定Ommaya储液囊，并将储液囊放置于前额发际下帽状腱膜下方。术后即可通过头皮针穿刺储液囊连接脑室引流瓶引流脑脊液。引流瓶悬挂于距头端10～15cm，控制每天外引流量100～350mL，平均220.3mL。一般每3～5d更换位置重新穿刺外引流，病情相对稳定者可间隔休息1～2d。脑脊液化验、培养正常后停止引流，脑积水者行脑室腹腔分流术。

2 结果

本组患者无死亡病例，自动出院4例，其余患者出院时GOS评分良好21例，中残14例，重残10例，植物生存5例。腰大池引流时间6～56d，平均14.4d。脑室储液囊引流10～180d，平均70.9d。脑脊液总引流时间7～236d，平均26.6d。外伤性SAH患者引流时间7～150d，平均18.5d，出现交通性脑积水7例，腰大池引流改脑室储液囊引流2例，其中硬膜下积液储液囊引流10d后治愈。脑出血破入脑室引流时间7～21d，平均12.7d，交通性脑积水1例，严重肺部感染自动出院1例。自发性SAH引流时间为8～49d，平均23.4d，交通性脑积水5例，其中1例早期引流治愈，3例行分流术，1例动脉瘤术后腰大池引流12d者颅内感染，继续脑室储液囊引流37d未愈自动出院。颅底骨折伴脑脊液漏1例引流12d治愈。急性期SAH 3～5d暗红色血性脑脊液转为黄色，7～10d脑脊液色泽转清，但少数病例持续为淡黄色且脑脊液蛋白含量偏高、伴交通性脑积水，因而引流时间偏长。小脑梗死伴脑积水储液囊引流11d后治愈；引流前颅内感染9例，引流17～236d，平均73.8d；2例取出人工脑膜、分流管后感染控制。颅底骨折伴脑脊液漏腰大池引流9d停止，因颅内感染伴脑积水储液囊再引流37d后行分流术，颈部刀口脑脊液漏治愈；1例脑动脉瘤栓塞并夹闭术后引流3月未愈自动出院；1例外伤感染控制后突发脑动脉瘤破裂，夹闭术后脑梗死自动出院；6例颅内感染伴脑积水4例分别于引流46d、51d、78d、236d后重行分流术，2例放弃分流术。本组腰大池引流自行拔管3例，置管4d后堵塞重置2例，＞11d渐堵塞3例，穿刺处渗出1例。储液囊头皮针外引流易于脱落，需及时消毒重置。1例储液囊因脑室出血置管4d后堵塞，生理盐水冲洗无效拔管重置。

3 讨论

脑脊液持续引流引出异常脑脊液内的血液或者炎性成分，缓慢降低颅内压，继而刺激脑脊液分泌，进一步稀释异常脑脊液，在外伤性或自发性SAH、脑积水、脑脊液耳鼻漏、颅内感染、硬膜下积液等治疗中均有促进作用［2］。但1周内往往难以治愈上述疾病，需要延长引流时间。腰穿腰大池持续引流和侧脑室导管置入储液囊皮下穿刺持续外引流时间本组前者平均14.4d，后者平均70.9d，提示腰大池引流、侧脑室储液囊引流分别为中期、长期脑脊液引流主要方法。腰大池引流Medtronic建议5d以内，延长治疗需重新穿刺置入新管。李彤报告为3～12d［2］，在良好创口管理基础上，考虑以10d为限可兼顾治疗和预防感染需要。虽然反复更换腰大池引流管能够延长引流时间，但增加患者痛苦及创伤，并不实用，而皮下储液囊可长期甚至终生留置［3］。

腰大池引流禁忌证有颅内高压未纠正、梗阻性脑积水、脑动脉瘤未处理、局部皮肤感染、全身衰竭等，本组病例均注意避免［2］。侧脑室储液囊外引流也有禁忌，但可以适用于梗阻性脑积水，起到直接降低颅内高压的作用，如本组小脑梗死伴梗阻性脑积水1例治疗效果良好。

蛛网膜下腔出血血液分解产物可诱发脑血管痉挛，脑脊液引流通路堵塞可导致急慢性脑积水。开颅手术后脑创面渗出加重了上述趋势，并可致脑脊液蛋白量偏高，分流手术难以及时进行。及时充分的脑脊液引流能减少交通性脑积水的发生率［4］，本组即有1例自发性蛛网膜下腔出血出现急性交通性脑积水经早期腰大池引流后治愈。Peretta［5］报告18例早产儿合并脑室出血伴脑积水，均行侧脑室导管置入连接ommaya储液囊置于头皮下，头皮针穿刺脑脊液外引流。1例因肺部感染死亡。3例脑积水停止进展，14例脑积水仍存在进展而进一步行脑室腹腔分流术或者三脑室底造瘘术，认为ommaya储液囊脑室外引流的应用减少了传统脑积水分流手术的数量。本组病例仍有较高脑积水发生率，考虑持续引流对重型蛛网膜下腔出血尤其伴开颅手术者预防脑积水能力仍是有限度的，此时延长引流时间更主要是减少脑脊液蛋白水平，为分流术创造条件［6］。

颅内感染不仅需抗菌治疗，在难治性颅内感染中脑脊液持续引流可发挥关键作用，特别是长期引流的ommaya储液囊脑室外引流［3］。颅内存在异物时疗效较差，去除异物才能改善治疗效果，考虑本组2例脑动脉瘤夹闭术后者储液囊长时间引流可减轻症状，但无法根治原因即在于此。脑室脑炎合并脑积水病况好转后脑脊液常规生化正常，不同天数培养3次无菌生长方可行分流手术。脑脊液耳鼻漏2例，切口漏1例治疗效果良好，这与颅内压力下降后脑脊液漏出减少或改向，有利于漏出口软组织粘连封闭有关。脑外伤开颅术后对侧硬膜下积液1例分别行腰大池引流、钻颅外引流无效，行硬膜下置管储液囊外引流后治愈，考虑与后者引流减少积液更直接、更持久而有利于蛛网膜瘘口愈合相关。

腰大池持续外引流的并发症有诱发脑疝、颅内出血、颅内感染、低颅压伴气颅、引流管堵塞或脱出、神经根刺激、穿刺处脑脊液漏等［2］。侧脑室穿刺置管储液囊外引流并发症为脑出血、颅内感染、引流管堵塞等。注意避免手术禁忌证、操作规范细致、加强引流管理是预防并发症发生的关键。

梗阻性脑积水、颅内高压、重度蛛网膜下腔出血、脑室血肿、严重脑室脑炎伴交通性脑积水、顽固性硬膜下积液等侧脑室置管储液囊长期引流优先，相对较轻者及脑脊液漏可选择腰大池脑脊液中期引流。

［1］孙双华，杨东斌，胡成杰，等 .神经外科中的外引流［J］.中原医刊，2002，29（1）：18－19.

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［3］邵宇权，胡兴越，程源深.Ommaya管在中枢神经系统疾病中的应用［J］.中国临床神经科学，2000，8（3）：215－216.

［4］朱瑞，卞威，赵忠泽，等 .持续腰大池引流配合超早期显微手术治疗47例颅内动脉瘤破裂临床分析［J］.脑与神经疾病杂志，2010，18（1）：27－29.

［5］Peretta P，Ragazzi P，Carlino CF，et al.The role of Ommaya reservoir and endoscopic third ventriculostomy in the management of post－hemorrhagic hydrocephalus of prematurity［J］.Childs Nerv Syst，2007，23（7）：765－771.

［6］张志远，谷树清，刘建勇，等.Ommaya囊在动脉瘤术后脑积水治疗中的作用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（4）：365－366.