经鼻内镜下手术治疗鼻睫神经痛23例诊治体会

华 玮 周 建

河南鹤壁市第一人民医院 1）耳鼻喉科 2）神经外科 鹤壁 458030

鼻睫神经痛是临床常见病，疼痛多位于眉弓、眶内侧及鼻背，因其症状与筛窦炎、额窦炎相似极易误诊漏诊，而对于伴有嗅觉减退的患者，诊治愈晚嗅觉愈难以恢复［1］。我科对23例患者的临床资料进行临床分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例鼻睫神经痛患者，男9例，女14例，年龄21～60岁。病史1个月～2 a，首诊确诊5例（21.7%），2次或2次以上确诊18例（78.3%）。其中确诊前曾误诊为筛窦炎8例，额窦炎5例，血管神经性头痛5例。后经鼻内镜检查及鼻窦CT扫描给予确诊。该病主要症状为阵发性鼻根部、眉弓、眶内侧、额部酸胀痛或钝痛，情绪波动、吸烟、受凉及饮酒后加重，双眼不适及鼻塞、视觉疲劳，但无流脓涕，作超声雾化或喷用血管收缩剂改善鼻腔通气后，头痛减轻［2］。前鼻镜检查或鼻内镜检查见鼻中隔不同程度高位偏曲10例，中鼻甲不同程度肥大9例，中鼻甲过度内移与鼻中隔相抵触、嗅裂消失4例。鼻窦CT扫描显示鼻中隔高位偏曲10例，中鼻甲气化5例，鼻甲骨增生与鼻中隔相抵触4例，黏膜肥厚4例。用1%丁卡因加0.1%肾上腺素混合液棉片贴覆于嗅裂处或血管收缩剂收缩鼻腔黏膜，疼痛消失或明显减轻。行嗅阈检查［3］法测试，有6例患者有嗅觉减退症状。

1.2 方法 23例患者均采用局部麻醉在鼻内镜下完成手术。1%丁卡因20 mL＋0.1%肾上腺素3 mL混合液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因15 mL＋0.1%肾上腺素3滴混合液行鼻黏膜浸润麻醉。对于高位偏曲的患者，在鼻内镜下常规剥离双侧鼻中隔黏膜，将偏曲的筛骨垂直板切除或适当矫正，使中隔尽可能居正常解剖部位。中鼻甲黏膜肥厚或气化（泡状中鼻甲）者，纵形切开中鼻甲垂直部粘骨膜，分离黏膜后切除其外侧壁及下缘或钳破气化骨泡，再行中鼻甲外折术及固定。对于中鼻甲骨增生者，纵形切开中鼻甲垂直部粘骨膜，分离后切除部分骨质，黏膜复位。中鼻甲垂直段内移抵触鼻中隔但形态正常者，用鼻中隔剥离子插入嗅裂，于中鼻甲水平部与垂直部交界处稍向外侧折断中鼻甲，外移使之游离悬空固定于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的中间位。术后用高分子止血海绵衬垫填塞双侧空间，使中鼻甲固定不移位。嗅裂及中鼻道两侧空间横径3～4 mm，枪状镊远端可顺利通过即可。

1.3 疗效判定标准 治愈：头痛完全消失；显效；头痛强度及频率明显下降；有效：头痛偶有轻度发作；无效：头痛无缓解。

2 结果

23例患者，首诊确诊占5例（21.7%），2次或2次以上就诊确诊占18例（78.3%）。误诊为筛窦炎8例，额窦炎5例，血管神经性头痛5例。23例经手术治疗后治愈21例（91.3%），有效2例（8.7%），总有效率100%；术后2例发生中鼻道粘连，复查时给予及时分离，治愈。23例患者术后均无并发嗅觉减退，随访1～2 a，无复发。

3 讨论

鼻睫神经来自三叉神经第一支（眼神经），分支有筛前神经，筛后神经。筛前神经鼻外支分布于鼻前庭、鼻尖、鼻背。鼻内支侧支分布于鼻中隔前上部，筛后神经分布于蝶窦及后组筛窦，以及接近鼻甲的鼻腔外侧壁小范围的黏膜和鼻中隔的相应区域［2］。故凡能引起嗅裂狭窄，鼻黏膜神经末梢受压者均可导致鼻睫神经痛。本组23例病例中，鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大并相互抵触致嗅裂狭窄是造成鼻睫神经痛的主要原因。文献报道鼻窦CT显示筛窦气化将上或（和）中鼻甲推向鼻中隔及上、中鼻甲气化对鼻中隔产生压迫均视为无鼻窦炎患者鼻源性头痛的原因［4］。本病因其临床症状与筛窦炎、额窦炎极其相似，故极易误诊漏诊，本组误诊率达78.3%。我们分析其原因有以下几方面：（1）对本病的认识程度不够。本病发作时疼痛多局限于眉弓、眶内侧和鼻背，多数为一侧性，若为两侧，也以一侧为重，或由一侧开始逐渐波及对侧。头痛时间多半只在白天，上午较重，夜间显著减轻或消失，向前屈身，低头，身体突然震动，摇头以及胸腔压力增高时头痛加重，情绪波动，饮酒和受凉，引起头部及鼻内血管充血时，头痛也将加重。躺卧休息、作超声雾化吸入或滴用血管收缩剂改善鼻痛气后，头痛会减轻。此病无流脓涕，且抗炎治疗无效。而鼻窦炎引起的头痛，除了上述共性特点外，尚各有其个性特点。血管神经性头痛与偏头痛相似，多数一侧头痛。故本病如为单侧头痛者在未行鼻腔局部收缩时易与之混淆。偏头痛多为眶后或额颞部博动性头痛，或钻痛，且活动后加重，可伴恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。血管性头痛多有高血压或低血压，未破裂的颅内动脉瘤，动脉硬化症或动静脉畸形等病变。颅脑CT、MRI及DSA检查均可显示。（2）鼻腔局部检查不细致。嗅裂位置较高、较深，如鼻腔狭窄，鼻黏膜水肿时，用前鼻镜检查是不易观察清楚的，必要时可行鼻内镜检查。（3）未行必要的辅助检查，鼻窦CT检查可显示鼻腔及鼻窦的解剖结构和病变情况，此种检查为治疗和鉴别诊断提供了良好的依据。

本病的传统治疗方法是中鼻甲切除术，虽疗效好，但术后可并发嗅觉减退或中鼻甲周围组织出现功能性增生，易使肉芽和息肉再生［1］。由于中鼻甲是保护中鼻道和各窦口的天然屏障，其保留较切除的窦口开放好［5］。其内侧还覆有嗅黏膜，因此在处理其病变时要尽量保留中鼻甲，注重其原有的功能保持。本组病例均是在鼻内镜下进行，鼻内镜具有视野清晰的特点，故在手术中能够避免一些不必要的损伤。我们在行中鼻甲部分切除时，仅切除了中鼻甲病理性肥厚的部分骨质或其外下部分或（和）将其骨折外移，保留了中鼻甲的形态结构，保证了嗅区的通畅和黏膜的完整性，即可解除嗅裂狭窄，又可避免并发症，为一理想的手术方式。手术时应注意：在行鼻中隔矫正时，要充分剥离中隔两侧黏膜，并分次少量咬除偏曲的骨质，不应盲目地强力扭拉偏曲的骨质，以免损伤嗅区黏膜，损伤嗅区神经。中鼻甲矫正时，对于球部黏膜肥厚者，在折断中鼻甲的同时，还要将球部适当压榨变薄，以免压迫中鼻道。折断中鼻甲时不宜太靠近基板，以免发生中鼻道，尤其是中鼻甲腋狭窄、粘连［1］。无论是鼻中隔矫正，还是中鼻甲矫正，手术后要保证嗅裂及中鼻道均有足够空隙，同时还要保证窦口鼻道复合体通畅引流。

［1］赵永红，李辉，蔡其刚，等 .经鼻内镜中鼻甲部分切除加外折术治疗鼻睫神经痛［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（2）：91－92.

［2］黄选兆，汪吉宝主编 .实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：1 134.

［3］赵常青 .鼻功能检查法［M］／／田勇泉主编 .耳鼻咽喉科学 .第5版 .北京：人民卫生出版社，2000：131.

［4］苏金柱，李成玲，宋英鸾，等 .无鼻窦炎患儿鼻源性头痛诊断的探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（5）：337－337.

［5］杨秀海，林尚泽 .鼻窦内窥镜手术处理病变中鼻甲的意义［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（8）：354－356.