ICU人工气道的管理

(广西武鸣县人民医院,广西 武鸣 530100 E-mail：wenxiong218@163.com)

人工气道是指将气管导管经口或鼻插入气管或气管切开所建立的气体通道。建立人工气道,及时准确地行机械通气,能改善气体交换功能,增加氧合,减少呼吸功的消耗和缓解呼吸肌疲劳[1],是重症监护(ICU)抢救患者的重要手段。人工气道建立后,气道直接向外开放,如不注意护理,易发生下呼吸道感染和机械通气相关性肺炎(VAP),尤其是危重患者,发生感染的机会将大大增加[2]。因此,人工气道的管理在ICU的护理工作中是一个突出的问题,我科护理人员经过长时间的摸索,总结出人工气道护理的方法,现报告如下：

1 预防人工气道的意外拔管

意外拔管是无拔管指征的患者,人工气道意外脱出。常见原因有：患者烦躁或意识不清、固定不当、呼吸机管道牵拉及气管切开管过短等。为避免意外拔管,须积极预防其发生,具体措施包括：①正确固定气管插管或气管切开管,固定带应系紧,与颈部的间隙以能容纳1指为宜。每日检查气管插管深度并做好记录。②颈部较短的肥胖患者,宜选用较长的气管切开管,因患者头部活动时易使导管脱出到皮下组织及脂肪组织中,引起呼吸道梗阻。③呼吸机管道不宜固定过牢,可在气管插管或套管口与呼吸机Y管连接处加一根延长管,使其具有一定的活动范围,以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。④对于烦躁或意识不清的患者,用约束带将其手臂固定,必要时按医嘱给予适当镇静,防止拔管。

2 人工气道的湿化与温化

无论是经鼻还是经口插管,患者均失去了上呼吸道湿化和加温气体的功能。冷且干燥的气体会损伤呼吸道和妨碍纤毛的功能。分泌物更易变得干燥黏稠而堵塞气管导管,会造成气压伤和死亡[3]。因此,在人工气道的管理中,必须强调给予充分的气道湿化与温化,防止可能发生的不良后果。

2.1 人工气道湿化与温化的方法

2.1.1 加热湿化器 加热湿化器是机械通气患者使用呼吸机的最常用的湿化装置。其原理是通过加热器对无菌蒸馏水加热时产生蒸汽,与吸入气体进行混合,对吸入气体进行加温加湿,使其达到体温饱和湿度的含水量。吸入气体温度设置在32～36℃,加热器内的水温维持在60℃左右。使用加热湿化器时应注意：湿化器要保持无菌状态,每日更换湿化罐内无菌蒸馏水;加水系统为密闭式,以减少贮水罐污染的机会,我们使用一次性静脉输液器使无菌蒸馏水与湿化器加水孔连接,加水后关闭输液调节器,此方法简便、易行,不易受污染,且避免了因湿化器加水而引起呼吸机报警。

2.1.2 雾化加湿 雾化加湿是利用气体射流原理将水滴撞击成小的颗粒,悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化气道的目的。雾滴是小水滴不同于蒸汽,与温度无关。颗粒越多密度越大,气体中的含水量越多,湿化效率越好。我们使用小雾量、短时间、间歇雾化法,即每 6h雾化 1次,每次时间为15min,可以达到良好的湿化效果,同时避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张,增加肺内分流,引起患者血氧饱和度下降的不良反应。

2.1.3 湿热交换器 又称“人工鼻”,是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的湿化装置。我们常用于脱机的病人。人工鼻可重新吸收和利用病人呼出气中的湿度和温度,从而避免应用加热式湿化器,但是对于脱水、呼吸道分泌物过多的患者并不理想。

2.1.4 气道滴入湿化法 我们将湿化液用输液管连接一次性头皮针(将针头剪掉)插入人工气道内,用输液泵调节滴入的速度进行持续的气道湿化。湿化量可根据患者分泌物的黏稠度确定。一般每日湿化量在200～500ml。滴入的速度根据气道湿化的标准来调整。如患者分泌物稀薄,吸痰时痰液能顺利通过吸引管,导管内没有结痂,患者安静,呼吸道通畅则表明湿化满意,予5ml/h的速度滴入;如患者分泌物黏稠吸引困难,有突然的呼吸困难,发绀加重表明湿化不足,可加快湿化速度,予8～10ml/h的速度滴入;如患者分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引,听诊肺部和气管内痰鸣音多,患者烦躁不安则表明湿化过度,应减慢滴入速度,予2～3ml/h。

2.2 湿化液的选择

2.2.1 0.45%氯化钠溶液 一般情况下选用0.45%氯化钠溶液而不用生理盐水,因为生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,氯化钠的浓度会逐渐增高,在气道内形成高渗环境,导致痰液脱水、黏稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率[4]。0.45%氯化钠溶液吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激[5],湿化效果优于生理盐水。

2.2.2 灭菌注射用水 对于分泌物多且黏稠的患者,选用灭菌注射用水进行湿化。因其属于低渗液体,较少引起刺激性咳嗽,稀释能力强,稀释后便于痰液吸出。还可保持呼吸道纤毛运动的活跃性,不易引起痰痂、痰栓。但灭菌注射用水若长期应用,可导致过度湿化,使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力,阻碍气体与呼吸道黏膜的接触,可导致氧分压降低[6]。故使用时应注意防止过度湿化。

2.2.3 1.25%碳酸氢钠溶液 对于痰痂、血痂形成的患者,用1.25%碳酸氢钠溶液。因其具有皂化功能,局部形成弱碱性环境,可改变呼吸道pH值,使痰痂软化,痰液变稀薄,易于吸出。同时,局部形成的弱碱性环境可预防真菌、革兰氏阴性杆菌感染。但陈超男[7]指出碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以应根据患者情况恰当使用,防止不良反应发生。

3 吸痰护理

由于人工气道影响患者正常咳嗽反射,气道内的分泌物必须通过抽吸才能清除。为减少气管损伤、感染等并发症,经人工气道进行呼吸道负压吸痰时应注意：①使用一次性无菌、单根包装的吸痰管,吸痰管直径不超过人工气道内径的一半[8],如吸痰管直径过大,负压吸引时吸痰管周围卷入的空气较少,易导致肺萎陷或肺不张。②注意无菌操作,包括拿吸痰管时应戴无菌手套,使用的吸痰管应用无菌的盐水冲洗,建立视“气管”如血管的观念。③接受机械通气的患者,吸痰前后给予2min的纯氧输入。充分的预充氧,可避免发生低氧血症。④吸痰管插到气管插管远端前,不能带负压;在吸痰管逐渐退出的过程中才能打开负压吸痰,抽吸时应旋转吸痰管,并间断使用负压,可减少黏膜损伤,而且抽吸更为有效。⑤吸痰管在气道内的时间不应超过10～15s,而从吸痰过程开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20s。⑥抽吸期间应密切注意心电监测,一旦出现心律失常或呼吸窘迫,应立即停止抽吸,并吸入纯氧。⑦气道抽吸后,可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔,但抽吸过口鼻咽腔后,绝不可再抽吸气管。⑧气道分泌物的抽吸不作为常规操作,当患者有气道分泌物潴留的表现时,才有指征抽吸。过多的抽吸反而刺激损伤气道黏膜。

4 气囊的管理

气囊充气使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机人工正压通气,防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素,调整气囊压力就显得特别重要。我们应用的气管套管属高容低压的,不需要气囊定期放气-充气,但要用套囊压力测定仪进行气囊压力监测,每天监测2～3次,避免气囊压力过高或过低。

5 医源性呼吸道感染的控制

5.1 环境管理 设有层流洁净病房,保持室温(24±1.5)℃,湿度60%～70%。限制探视,进入室内要戴口罩和帽子,有上呼吸道感染者谢绝入内。

5.2 洗手 医务人员的手是传播病原菌的重要途径,在病房内设置感应水龙头,烘干等洗手设备,强调在接触患者和各项操作前后应严格洗手,家属探视前后进行手消毒。

5.3 严格执行消毒隔离制度 呼吸机管道每周更换1次,以减少呼吸机管道不必要的更换,但有污染随时更换;在机械通气的过程中,集水瓶处于管道的最低位,及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水,严禁将冷凝水倒在地上,防止交叉感染;定期进行医院感染与微生物学监测。

5.4 抬高床头 在没有医学禁忌的情况下,将患者的床头抬高30°～45°,可有效地减少胃内容物反流及误吸的危险。

5.5 加强口腔护理 每日至少进行4次口腔护理,减少口咽部细菌定植下移。使用氯已定溶液行口腔护理可以减少和延缓呼吸机相关性肺炎的发生,是一种安全有效的口腔护理液[9]。

6 体会

人工气道的护理是ICU护士面临的重大问题,护理质量的好坏关系到疾病的转归。通过对ICU危重患者进行严格的人工气道管理,确保了人工气道的通畅,为抢救提供了有利条件,收到良好的效果。因此,规范的气道管理可减少人工气道并发症,气道管理是维系生命最重要的措施,体现了ICU的救治和管理水平。

[1]张波.内科护理学(三)[M].北京：人民卫生出版社,2006：102-108.

[2]潘爱红,陶园.危重患者人工气道的护理进展[J].现代护理,2007,13(19)：1850-1851.

[3]Mehta S：Transtracheal illumination for optimal trachealtube placement：A clinical study.Anaesthesia 44：970-972,1989.

[4]李有莲,郭楼英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志,2000,10(2)：141.

[5]胡艳宁,王秀葵.气管内持续微泵推注湿化液对下呼吸道感染的对照研究及护理[J].护士进修杂志,2005,10(10)：887.

[6]章洁.呼吸道湿化在气管切开护理中的应用[J].解放军护理杂志,2007,24(6)：45-46.

[7]陈超男.两种人工气道湿化方法的效果比较[J].实用护理杂志,2002,18(3)：6.

[8]张金兰.重型颅脑损伤患者呼吸道的护理[J].齐鲁医学杂志,2002,8(9)：676.

[9]周薇,王少莲,张平文.氯己定口腔护理对机械通气相关性肺炎的影响分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(11)：1383-1384.