ICU重症颅脑损伤患者气管切开呼吸道护理体会

(广西梧州市红十字会医院 ICU,广西 梧州 543002 E-mail：shijuelily@163.com)

重症颅脑损伤是一种严重的神经外科疾病,约占所有颅脑损伤的 20%,该病病情重、进展快、并发症多、致残率和病死率高,而由于患者长期昏迷造成的呼吸道梗阻或供氧不足导致的肺部感染是该病晚期的主要原因之一,另外卧床时间长、人工气道的建立、鼻饲等因素也可增加肺部感染的机会。因此加强呼吸道尤其是气管切开后有创人工气道的护理,保持呼吸道通畅、减少死腔、改善氧供对减少肺部感染的发生有重要意义。我院自2008年1月～2010年9月ICU共收治28例重症颅脑损伤并行气管切开患者,现将其气管切开气道护理体会总结如下：

1 临床资料

本组28例中,男21例,女 7例,年龄 18～79岁,平均 45.2岁。致伤原因：交通事故19例,高处坠落6例,其他伤3例。损伤类型：脑挫裂伤5例,颅内血肿4例,脑挫裂伤合并颅内血肿16例,脑干损伤3例。所有患者均经头颅CT确诊,GCS评分均＜8分,其中 3～5分11例,6～8分17例。

2 方法与结果

28例重症颅脑损伤患者均于入科3天内行气管切开,其中15例于入科2～3天进行。对施行的气管切开进行有效护理,并总结护理措施。本组ICU住院时间2～28天,平均7.8天。住院期间发生院内获得性肺部感染2例,感染发生率7.14%,感染者ICU住院时间均在9天以上。

3 护理要点及体会

3.1 生命体征及病情监护 术后严密观察病人的呼吸、体温、心率、瞳孔、血压等情况,实行心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)监测,如出现呕吐、呼吸功能下降、血压上升、脉搏缓而有力时提示颅内压增高,警惕颅内血肿或脑疝发生;出现血压下降、心率减慢、脉搏加快、呼吸减慢或不规则时则提示脑干功能减弱[1],发现异常情况均应及时报告医生,并采取相应处理措施。密切关注瞳孔变化,有脑受压或脑疝表现时要及时抢救。术后注意观察出血情况,术后如发现有持续局部渗血,应立即报告医生及时处理。

3.2 病房环境护理 保持ICU空气清洁无尘,室内温度控制在22～24℃,湿度60%～70%为宜。严格控制人员流动,进入ICU必须洗手、换鞋、戴口罩、更衣等。定时通风换气,室内空气用消毒净化机进行消毒,每天1～2次,用1%氯净液擦洗室内物品及地面,每天2～4次。并定期做空气培养,以监测空气消毒效果。各种治疗器械装置(如湿化瓶、雾化器等)严格消毒灭菌,人工呼吸机回路定时消毒,每天1次,避免一次性吸痰管的重复使用。

3.3 体位管理 患者术后在病情允许下头部抬高30°,取健侧卧位,并做适时翻身和叩背,翻身时注意头、颈及躯干处于同一轴线,避免套管转动过大而影响通气导致窒息。该体位有助于脑静脉引流通畅及促进脑脊液循环的同时利于呼吸道分泌物排出,尤其是肠内营养者,能有效预防吸入性肺炎。

4 呼吸道管理

4.1 气管套管 气管切口敷料需保持干燥清洁,有少量渗血时及时更换纱布,并视分泌物的量和敷料的干燥清洁程度决定更换次数,当渗血量较大时需拆开缝线,查明原因并彻底止血。如使用的套管为一次性硅胶套管时,在病人需较长时间带管的情况下可每5～7天予更换套管;对于病情稳定且不需要机械通气的患者可采用金属套管,有利于定期清洗套管内芯,可预防痰液结痂、保持气道畅通,降低感染机会,取放套管内芯之前均应吸尽气管内痰液,并定期消毒外套管,防止污染。必要时可采用带有声门下引流管的硅胶套管,有助于定期吸除导管气囊上集聚的分泌物,防止分泌物流入气道引起感染。本组采用金属套管8例,无痰痂形成,另20例采用一次性硅胶套管,1例形成痰痂。

4.2 气道湿化 气管切开后人工气道的建立使病人失去了呼吸道自身对吸入空气的加温和湿化功能,纤毛运动功能发生障碍,排痰不畅引起气道阻塞而容易导致肺不张及继发感染等并发症;加上重症颅脑损伤患者代偿性呼吸频率增加、发热及脱水治疗等加速呼吸道水分的丢失,因此呼吸道湿化对防止并发症有重要作用。对行机械通气的患者可在带有湿化器的呼吸机辅助下完成湿化,对单纯建立人工气道的病人,更应加强气道的加温湿化管理,除保持室内适宜温、湿度外,可采用每日超声雾化吸入(每天2次,每次20min)和气管内滴入湿化液的方法解决,湿化液由100ml 0.9%NaCl加 8万 u庆大霉素加5mg地塞米松加糜蛋白酶4000u组成,视痰液的黏稠程度决定湿化液的滴入量,一般30～60min/次,湿化液的温度可通过输液加温器处理使之保持在32～35℃左右。气道湿化的满意以痰液稀薄、无痰痂形成并可顺利吸出为准。

4.3 吸痰管理 应严格掌握吸痰时机,以往认为每2h应做一次常规的气道吸痰护理,以保持呼吸道通畅,但越来越多的经验表明此法容易增加局部气管的损伤,不必要的刺激反而会加大分泌量,增高病菌感染下呼吸道的机会,而频繁的咳嗽会刺激患者产生高颅内压,因此目前多数观点不提倡频繁吸痰,只有在病人咳嗽有痰、呼吸不畅、潮气量下降、SpO2降低的情况下进行吸出[2]。吸痰前后护理人员必须洗手,并遵循无菌操作规定,采用一次性吸痰管,吸痰前必要的肺部物理手法(如叩击、震颤、体位引流等)可使内分泌物易从小气道驱进气管,利于吸引。选择合适口径的吸痰管(一般相当于气管的1/2～2/3),吸痰时间以不超过15s为宜,分泌物较多无法一次吸净时,可在间歇吸氧或连接呼吸机待SpO2回升后再次吸痰,连续吸引不应超过3次,避免干扰正常呼吸功能和刺激气道黏膜引起剧烈咳嗽而使颅内压急剧升高,正确的吸痰方法可在清除气道分泌物的同时避免气管局部黏膜的损伤。我们的体会是采用间歇负压吸引并旋转外退吸管的方法效果更佳。吸痰前后分别给予高浓度吸氧各约 3min,能有效防止由吸引引起的缺氧而窒息[3]。

4.4 口腔和饮食护理 虽然在气管切开和胃管的措施后患者无法由口进食,所以口腔内无饮食残渣,但由于唾液富含蛋白质,加上唾液分泌减少,口腔自理清洁能力降低,也可引起口腔感染,由于气管切开术后患者口咽部细菌检出率很高,因此应彻底清洗口腔、牙齿,减少和防止口咽部细菌定植,预防吸入性肺炎。每日早晚应各进行口腔护理1次,并选择合适的清洗液。重症颅脑损伤患者往往病情危重,饮食护理也非常重要,应遵循先流食后普通饮食、少食多餐的原则,以清淡食物为主。鼻饲时注意速度和进食量,根据病情患者适当抬高床头 30°,预防食物反流[4],可采用胃肠营养泵持续匀速滴入,鼻饲后严禁立即翻身和扣背等,长期鼻饲者应适当补充含铁、钙、锌丰富的食物等,预防微量元素缺失。

5 体会

重症颅脑损伤并气管切开后处理不当可引起肺部感染,因此在ICU救治期间保持气道通畅非常重要,有效的气道护理能缩短住院时间、减少经济负担及降低致残率和病死率。ICU护理过程中我们体会到严密监视病情、合理吸痰时机、适宜的气道湿化和温度以及适当的套管和吸痰方法,能减小刺激、减少气道损伤、避免加重颅内高压,降低肺部感染的发生率。通过对本组28例重症颅脑损伤行气管切开患者的ICU内精心护理,明显减少了感染和各种并发症的发生,本组病人肺部感染发生率为7.14%,低于文献报道[5]。

[1]李晓婷,林顺英,李妹,等.重症颅脑损伤气管切开的护理体会[J].河北医学,2008,14(11)：1355-1357.

[2]陈霞丽.重型颅脑损伤机械通气患者吸痰时机的探讨[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(5)：123-124.

[3]徐晖.ICU机械通气患者安全吸痰的临床观察[J].中原医刊,2006,33(3)：30-31.

[4]彭宗银.重型颅脑损伤气管切开患者鼻饲的临床护理[J].当代护士,2008,17(2)：71-72.

[5]王可玲,刘红敏,王文华.重症颅脑损伤肺部感染因素及预防措施[J].中华医院感染学杂志,2007,17(7)：811.