多层螺旋CT对DR胸片显示孤立病灶菌阴肺结核的诊断价值

黎惠如 刘文

(广州市胸科医院放射科 广州 510095)

是否有典型肺部影像学的表现,是菌阴肺结核诊断能否成立的重要依据,对于数字成像(digital radiography,DR)胸片显示孤立病灶的患者,由于病灶形态孤立,不可能具备典型肺结核多形态的典型表现,所以诊断难度更大。目前,各种文献对肺结核的多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)表现虽有报道,但绝大部分都是从其多形态方面进行研究。笔者通过本院 2007—2011年的病例总结,对DR胸片显示孤立病灶的菌阴肺结核的MSCT结果进行分析研究,以提高对MSCT诊断孤立病灶菌阴肺结核价值的进一步认识。

1 材料和方法

搜集我院近3年DR胸片表现为孤立病灶菌阴肺结核180例进行回顾性分析,其中男性108例,女性72例;最大年龄75岁,最小年龄7岁,平均年龄38岁。菌阴肺结核患者均有DR胸片、MSCT等影像资料和临床资料,包括病史、纤维支气管镜、痰涂片、痰培养、结核菌素纯蛋白衍化物(tuberculin-purified protein derivative,PPD)试验及病理结果。菌阴肺结核的诊断标准：(1)至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性,痰培养观察6周无结核分枝杆菌生长;(2)符合活动性肺结核病变的胸部X线表现(有或无肺结核临床症状);(3)临床上可排除其他非结核性肺部疾患[1]。

所有病例均使用Toshiba AQUILION16型CT仪进行扫描。CT检查时患者取仰卧位,于平静呼吸状态下,扫描时屏气,层厚1mm,使用后处理工作站重建。

搜集以上资料,由本院放射科诊断经验丰富的2位主治医师以上医生独立分析,记录所见病灶的部位、形态及影像特点。不一致时相互讨论,以得出的一致性结果为准。

本研究对各种检查方法所检出的各类征象的阳性例数的比较采用配对χ2检验,P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

180例患者进行了DR胸片检查,表现为结节状、团块状阴影30例;表现为斑片状影130例;片索状影20例。在病灶的大致形态上DR胸片与5 mm、1 mm层厚MSCT重建基本一致。DR胸片发现空洞能力较弱,只显示6例;5 mm、1 mm层厚MSCT重建分别显示15例、16例。DR胸片显示边缘清晰的108例中,5 mm、1 mm层厚MSCT重建分别认可90例、78例(表1)。

3 讨论

3.1 肺结核的演变过程 结核分枝杆菌侵入肺组织后早期所引起的基本病理改变是渗出与增殖。当病变进展,可以发生以下改变：(1)干酪样坏死;(2)液化及空洞;(3)播散。它的愈合可通过以下几种方式：(1)吸收或仅残留少量纤维瘢痕;(2)纤维化,部分包绕而形成结核球;(3)钙化;(4)空洞瘢痕性愈合;(5)空洞净化[2]。

表1 肺结核孤立阴影180例影像学征象在不同检查方法中的显示情况比较

以上是肺结核的演变过程,但由于机体的免疫力、基础病的存在和细菌的致病力都直接影响着病变的进程和病程的转归,因而相应的肺结核的影像学表现也必然是多样的,这样就使得肺结核的影像诊断和鉴别诊断有一定难度,所以,虽然胸片常常是被怀疑为肺结核患者必须进行的第一步检查,但胸片反映的常常是一些直观的征象,1 mm及5 mm层厚MSCT与DR胸片相比密度分辨率明显处于优势,能清晰地显示微小的病灶和细节,而诸如小空洞、钙化、卫星灶、播散灶等对结核的诊断常常有很大的帮助。

3.2 对结核活动性判断有重要临床应用价值的细节征象 国内伍健林等[3]研究发现在治疗前、治疗疗程结束和6个月随访3个阶段,肺结核活动性CT征象之一,如“小叶内结节/腺结节征、小叶内网线结构、树芽征、磨砂玻璃影、液体支气管征、播散灶”等对结核活动性判断有重要临床应用价值的征象的检出率分别为95.0%、31.7%和1.7%,本组病例中对树芽征、磨砂玻璃影、树芽征及腺结节的显示与其相比明显偏低,但仍然可以发现对于树芽征、磨砂玻璃影的显示DR胸片与5 mm及1 mm层厚MSCT重建有较大差别。活动性征象显示率较低,与本研究局限于菌检阴性可能有很大关系,5 mm及1 mm层厚MSCT重建显示较好的原因,是MSCT的高分辨率及避免了传统CT部分容积效应的必然结果。MSCT,尤其是层厚较薄时,由于避免了部分容积效应,病灶的边缘观察更接近真实,从而可以提供更多的诊断信息,对肺结核的活动性的判断无疑有较大的帮助。

3.3 空洞 由于空洞壁的厚薄及周围情况对判断结核的活动性帮助较大,国内有学者按空洞的形态将结核空洞分为两型：浸润空洞和纤维空洞[4]。浸润空洞周围以渗出病变为主,多为单发厚壁空洞,空洞内可见液气平面;纤维空洞周边以纤维化为主,多为多发薄壁空洞。个别病例可见空洞壁内钙化,不同类型的空洞治疗和愈后也不同,可见空洞的发现对肺结核的诊断和鉴别诊断都有较大的帮助。从表1中可以看出MSCT发现空洞的能力是DR胸片所不能相比的,DR胸片与5 mm及1 mm层厚MSCT重建的差异均有统计学意义;如果考虑到空洞周围的细节,DR胸片更是明显处于劣势,资料中一患者DR胸片显示密度较均匀,但MSCT显示空洞与部分钙化重叠,钙化的部分容积效应使得空洞的密度升高,而空洞的部分容积效应使得钙化的密度降低,避免了重叠并且高分辨率的MSCT使得真实情况得以显现,对病灶的定性起到至关重要的作用。

3.4 卫星灶 对卫星灶的检出 MSCT有明显优势,这首先是由于密度分辨率的关系。DR胸片难以发现密度较低的卫星灶,也可能由于DR胸片重叠的原因,只有避免了重叠的MSCT才对其本来面目得以显示。国内有学者研究35例厚壁肺结核空洞病例,有34例发现卫星灶[5],显然比本研究的发现率高很多(30.6%,55/180),这与其所选病例均为空洞肺结核,而本组病例均为菌检阴性的肺结核有一定的关系。

3.5 肺门或纵隔淋巴结增大 肺结核常常并发纵隔肺门淋巴结增大,这些淋巴结增大一般来自于气管支气管淋巴结、气管右侧淋巴结、隆突下淋巴结,但由于重叠的关系,DR胸片不易发现,1 mm和5 mm层厚 MSCT有明显优势。DR胸片与 5 mm及1 mm层厚MSCT重建的差异均有统计学意义,而1 mm与5 mm层厚MSCT之间差异无统计学意义。

3.6 病灶内钙化 在发现钙化上,1 mm和5 mm层厚MSCT均明显优于DR胸片,而1 mm层厚MSCT检查又较5 mm层厚MSCT可多发现一些异常。DR胸片与5 mm及1 mm层厚MSCT重建的差异均有统计学意义,而1 mm与 5 mm层厚MSCT之间差异也有统计学意义。不仅如此,MSCT对钙化形态的准确显示对肺结核的诊断也有莫大的帮助,尤其是1 mm层厚MSCT可以较好地解决这一难题,并常常可以排除“部分容积效应”的影响,对钙化形态的显示更为真实,从而可以提供更多的诊断信息。笔者在实际工作中,DR胸片曾将一病例诊断为良性肿瘤,后经MSCT检查发现了典型的环状钙化,从而对肺结核的诊断得以确立。

3.7 支气管扩张 虽然存在支气管扩张与否对结核诊断的确立意义有限,但它是肺结核的重要并发症,对它的是否存在作出判断仍有较大的临床意义。应用1 mm和5 mm层厚MSCT显示支气管扩张明显好于DR胸片,而1 mm层厚MSCT检查又更胜一筹。与DR胸片相比,由于MSCT的扫描层厚更薄及无重叠,能发现DR胸片所无法显示的微小病变。5 mm左右层厚的MSCT重建常常不能显示不与横断面垂直的支气管是否有异常,而1 mm层厚MSCT不单可以显示扩张,更可以显示支气管内壁情况。所以对胸片表现异常的患者需要进一步影像检查时,应直接选用1 mm层厚MSCT检查。另外,支气管病变的多平面和曲面重建可以弥补传统高分辨率CT的不足,并且在评价支气管病变的范围、特别是狭窄的长度上有用,临床上还可给纤维支气管镜检查提供路径图及观察治疗效果。

笔者认为,MSCT尤其是1 mm层厚MSCT检查较DR胸片可以提供更多的直接征象(支气管扩张、小钙化灶、小空洞等异常),以及更多病灶形态的准确信息。虽然,无论是 1 mm还是5 mm层厚MSCT检查与DR胸片比较对有一定密度的较大范围的病灶检出率无明显差别,但对纵隔肺门淋巴结增大等隐匿性病变、肺内小范围的支气管播散灶等密度差较小的病变,以及由于部分容积效应的影响使得DR胸片不易显示的病变(如树芽征、小钙化、小空洞、轻度支气管扩张等)的检出率却远远高于DR胸片。所以对临床高度怀疑肺结核的患者,尤其是菌阴肺结核的确立应行MSCT检查,并常规行1 mm层厚MSCT扫描,这样对肺结核、尤其是菌阴肺结核的诊断和鉴别诊断会有较大的帮助。

本研究关注的是MSCT对菌阴肺结核影像学静态表现的诊断价值,对动态演变的价值是以后进一步研究的方向。

[1]中华人民共和国卫生部疾病控制司.初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行).中华结核和呼吸杂志,2005,28(10)：667-669.

[2]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.2版.北京：中国医药科技出版社,2003：10-20.

[3]伍建林,路希伟,张竞文,等.60例活动性肺结核治疗转归与随访的多层螺旋 CT应用评价.中国临床医学影像杂志,2009,20(2)：84-88.

[4]杨钧,张海青,周新华,等.肺结核空洞的CT表现及病理基础.中国医学影像技术,2007,23(12)：1831-1833.

[5]覃杰,单鸿,邓星河,等.肺结核厚壁空洞的多层螺旋CT诊断.中国介入影像与治疗学,2006,3(3)：208-210.