168例肺结核合并肺部真菌感染状况调查

王暖 孙立山 陈慧萍 陈晋

(1.同济大学附属上海市肺科医院检验科 上海 200433;2.同济大学附属东方医院检验科 上海 200120)

肺结核患者通常营养情况差、细胞免疫功能降低、肺组织及支气管结构均有不同程度的损伤、呼吸系统防御功能降低,易受到各种致病因子的侵袭。不少结核病合并感染时,往往长时间应用广谱或多种抗生素,造成下呼吸道正常菌群紊乱,使得条件致病菌过旺生长,容易诱发真菌感染[1]。使用抗生素时间越长,感染率就越高[2]。肺结核的临床症状与肺部真菌感染的临床症状类似,在合并真菌感染时,往往由于肺结核的症状而忽视或掩盖了肺部真菌感染,容易造成误诊误治[3]。现对上海市肺科医院结核科2008年10月至2010年10月住院治疗的肺结核合并真菌感染的168例患者病原菌谱和耐药性等状况进行综合分析。从而指导临床早期诊断,合理使用抗真菌药物,有效控制结核并发的真菌感染,提高结核病的治愈率,减少抗生素的过度使用。

1 材料和方法

1.1 标本来源 所有168例患者均来自上海市肺科医院结核科病房,其中男111例,女57例;年龄18～86岁,平均 52.3岁;大于60岁者 63例,占37.5%。168例患者的痰结核分枝杆菌培养或痰涂片分枝杆菌荧光染色阳性,应用抗结核药物治疗超过2周。所有患者在临床上均出现持续发热、咳嗽、咯痰,X线胸片均有不同程度的异常改变(包括原发病灶恶化、出现新的浸润阴影或晕轮征),中性粒细胞计数小于0.5×109/L,经积极的抗菌治疗无效。合格痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养连续2次阳性确定为真菌感染。

1.2 培养鉴定 患者连续2 d于清晨用力咳出气管深处痰液或行纤维支气管镜检查时收集支气管肺泡灌洗液(对于病情较重无法自然咯痰的患者),按《全国临床检验操作规程》[4]分别进行真菌涂片、培养。标本接种沙保罗培养基,放置28℃孵箱培养48 h,涂片革兰染色确认为真菌后,接种于血平板分纯,严格按照操作说明书的要求,使用法国生物梅里埃公司生产的VITEK2-YST卡片鉴定菌种。

1.3 药敏试验 Fungus 7真菌药敏板条购自温州市康泰生物科技公司,该板条包括7种抗真菌药物：5-氟胞嘧啶、两性霉素 B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑。该法为微量稀释法,挑取单个真菌菌落,用注射用水调成2个麦氏单位浓度的菌液,吸取 100 μ l菌液加入培养液中混匀,每孔加100μ l,35℃孵育24h,取出板条每孔加显色液1滴,10 min后判读药敏结果。

2 结果

2.1 分类 对每位患者痰标本均分别进行真菌涂片、培养。其中合格痰检出菌丝137例,肺泡灌洗液检出菌丝29例,有2例未检出;培养均为阳性。同时,对每位患者连续2次培养阳性的真菌,选取优势菌进行分纯、鉴定,共有 168株真菌,分为8类,引起肺结核合并感染的真菌主要是假丝酵母菌(表1)。

表1 168株真菌分类

2.2 药敏结果 168株真菌中,166株对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑的药敏结果见表2(因笔者所在医院未开展曲霉菌药敏试验工作,故排除曲霉菌2株)。

3 讨论

真菌是条件致病菌,其感染受机体的生理状态影响,特别是细胞免疫功能。真菌感染高危诱发因素包括：长期中性粒细胞低下、长期应用广谱抗生素、器官移植、化疗或放疗后及AIDS(艾滋病)患者、接受免疫抑制剂及大剂量激素治疗者。有研究显示,肺结核合并肺部真菌感染与免疫功能低下及长期使用抗生素、激素有关[5]。异烟肼、链霉素、利福平等抗结核药物可以抑制一些正常菌群生长,引发体内菌群紊乱,削弱其对真菌的制约作用[6]。而糖皮质激素类药物对免疫过程的许多环节均有抑制作用[7]。

表2 不同抗生素在培养分离的166株真菌中的耐药情况

肺结核合并真菌感染的患者,临床上缺乏特异性症状,常被原发病的症状和体征所掩盖而不易被发现,因而忽视了肺部真菌感染而长期应用抗生素治疗。因此,在结核病的诊疗过程中,出现发热,咳嗽、咯痰等呼吸系统症状,经抗生素治疗病情恶化,应考虑合并肺部真菌感染的可能。痰培养、痰涂片是早期发现肺部真菌感染的重要途径,痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养连续2次阳性的基础上结合临床特征可做出院内肺部真菌感染的诊断[8]。

本研究中168例肺结核合并肺部真菌感染的患者,以检出白色假丝酵母菌多见,与国内相关文献报道一致[9],其次为热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌等。白色假丝酵母菌正常寄生于人体口腔、咽喉、上呼吸道黏膜等,肺结核患者呼吸系统防御能力降低,使正常寄生于口咽部的真菌得以蔓延,侵入呼吸道,故白色假丝酵母菌是肺结核合并肺部真菌感染最多见的病原体。临床根据药敏结果合理选择抗真菌药物、避免交叉耐药非常重要。166株真菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素、咪康唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑7种抗真菌药物具有不同的敏感性,对制霉菌素、两性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感率较高。唑类(azoles)药物对真菌的耐药率较高,处于中介的菌株比例较大,且唑类药物还存在较高的交叉耐药现象[10]。另外发现体外药敏试验5-氟胞嘧啶敏感率较高,但临床治疗效果不佳,可能与其体内诱导耐药作用有关。

肺结核合并肺部真菌感染的治疗关键在于早发现,及早送检合格的痰液或支气管肺泡灌洗液。本研究结果显示白色假丝酵母菌的发病率最高,且其耐药率低,因此及早进行经验性治疗是必要的。同时,其他种类的真菌耐药情况比较严重,应引起足够的重视,应根据药敏结果选择合适的抗真菌药物,提高临床治愈率。

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