10例肺隐球菌病的临床分析

周杰

(广东省佛山市第四人民医院 佛山 528000)

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。由于临床和影像学表现无特征性,患者初诊时易误诊为肺结核、肺癌、肺炎等。现回顾性分析2006—2010年间我院收治的10例肺隐球菌病患者的临床表现及抗真菌治疗的疗效,以提高临床医生对本病的认识,提高诊治水平。

1 资料和方法

10例患者中,男8例,女2例;年龄30～72岁,平均年龄47.5岁。均否认有鸽粪及潮湿土壤接触史。既往体健者5例,有基础疾病者5例：其中慢性肾脏疾病1例,2型糖尿病2例,子宫肌瘤1例,艾滋病1例。10例患者均行血常规、痰涂片、痰培养、肝肾功能、红细胞沉降率、艾滋病病毒(HIV)初筛检查,如HIV初筛检查阳性,给予HIV抗体确证实验。10例患者均摄胸部正侧位X线片及行胸部CT平扫及增强扫描。10例患者均行在X线实时引导下经皮肺穿刺检查,3例患者经手术诊断。10例患者均单用氟康唑进行治疗,疗程为6～12个月。

2 结果

2.1 临床症状 10例患者中,无临床症状体检发现肺部病灶2例,其余 8例均因不同症状就诊。8例有症状患者中,咳嗽7例,发热5例,咯血3例,气促3例,胸闷2例,乏力、盗汗3例,消瘦2例。

2.2 实验室检查结果 10例患者中血常规检查有3例患者白细胞升高,其余均在正常范围。肝肾功能均正常。红细胞沉降率正常者2例,余8例均增高。10例患者痰涂片和痰培养均未找到真菌。有1例确诊HIV抗体阳性,其CD3+、CD4+T细胞较正常值明显降低,余9例HIV均阴性。

2.3 影像学表现 10例患者影像学检查表现为多种形态(表1),其中：(1)肺部单发结节或单发肿块影,病灶直径在1～2 cm之间,形态不规则,边缘清晰或模糊,多伴有毛刺或分叶,内部密度不均匀;(2)肺部单发斑片影,仅1例,病灶于左肺上叶靠近胸膜;(3)肺部多发及广泛斑片影或片状影,有支气管充气征和(或)小泡征,其中有2例的结节、肿块和实变周围有淡薄片状影,形似“晕”征。

2.4 诊断 10例患者均行经皮肺穿刺检查,7例病理确诊为肺隐球菌病;有3例穿刺活检后病理诊断阴性,后经手术病理确诊为肺隐球菌病。

2.5 治疗 3例患者行肺叶切除术后予以每天1次口服氟康唑300 mg,治疗6个月后停药,随访2年无复发。另外7例采用氟康唑400 mg/d静脉滴注1个月后,改为氟康唑300 mg每天1次口服。其中3例治疗6个月后病灶吸收停药,1例治疗12个月后痊愈停药,目前随访无复发;2例目前仍在治疗随访中;1例艾滋病患者已死亡。

3 讨论

肺隐球菌病的致病菌为新生隐球菌,新生隐球菌于1894年被Sanfeliee首次发现,该菌广泛存在于土壤与鸽粪中。根据其荚膜抗原性的不同,新生隐球菌有A、B、C、D 4个血清型[1]。肺隐球菌病主要由隐球菌经呼吸道感染引起,其发病与机体的免疫功能有关,免疫功能低下者易发生肺部的隐球菌感染。目前大多学者认为,容易引起隐球菌病的因素包括慢性消耗性疾病,如糖尿病、结节病、白血病、晚期肿瘤、艾滋病及器官移植患者等。但近年来有研究表明,肺隐球菌病临床不但可见于免疫功能低下的患者,也可见于免疫功能正常的患者,一般免疫功能低下者临床症状相对较重[2]。以往认为患者往往有鸽粪及潮湿土壤接触史,但目前的文献报道和本组病例发现,大多数患者无相关病史。最近国内肺真菌病的多中心调查发现肺隐球菌与其他肺真菌患者相比,患病年龄较轻,多为社区发病,合并基础与免疫功能低下者少,且预后较好[3]。本组中有5例患者无基础疾病。轻症肺隐球菌病的增多还可能与经皮肺穿刺检查的普及,提高了肺隐球菌病的发现水平有关。

肺隐球菌病的高危人群有：(1)艾滋病患者;(2)长期使用肾上腺皮质激素者;(3)器官移植者;(4)恶性肿瘤患者;(5)糖尿病患者;(6)结节病患者;(7)慢性肺部疾病患者,如肺泡蛋白沉积症患者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者等。本组患者中男性多于女性,其中慢性肾脏疾病1例,2型糖尿病2例,子宫肌瘤1例,艾滋病1例,基本与其一致。

表1 10例患者的影像学检查表现(例)

本病在临床表现上无特异性,症状轻重不一。轻者无症状,重者急性起病,发病后36 h内急速死亡[4]。常见的症状有咳嗽、咯痰、发热、咯血、胸痛,少见的症状包括胸闷、呼吸困难及盗汗、纳差、体质量下降等全身症状。国内赖国祥等[5]对 1980—2001年期间发表在核心期刊上关于肺隐球菌病的文章进行了总结分析,在 67例患者中,63例(94.03%)因主诉症状就诊,依次为咳嗽、咯痰(88.89%),咯 血(33.33%),胸 痛(26.98%),头 痛(25.40%)等,无任何症状而于体检被发现者4例(5.97%)。本组患者中,临床症状主要以咳嗽、发热、咯血为主,与其统计相似。这些症状与呼吸系统常见疾病肺结核、肺癌、肺炎的表现相似,临床极易误诊。在结核病专科医院中要重点与肺结核病鉴别,对肺部阴影无结核病多种性质病灶并存,无结核卫星病灶,无结核中毒症状,而痰结核分枝杆菌又为阴性患者诊断肺结核要十分慎重,要尽可能获取病理诊断。

肺隐球菌病的胸部影像学改变变化多样,且非特异性,很多病例往往通过手术或活检之后才被证实为肺隐球菌感染。Kishi等[6]报道肺隐球菌病影像学表现主要为肺部结节影,少数为局限性实变影。徐作军[7]认为该病在影像学上可有如下几种表现：(1)结节或团块状损害：约占40%～60%,这种表现主要见于免疫功能正常的患者。(2)肺实质浸润：约占20%～40%,这种表现绝大多数见于免疫功能低下的宿主。(3)空洞性病变：约占20%,空洞内壁一般较光滑,局灶性空洞可能是隐球菌性肺炎的放射学特征之一,但是不同文献所报道的发生率也各不相同。(4)胸腔积液：常伴随胸膜下肺部结节。虽然胸腔积液在正常宿主和免疫功能低下的宿主均可见到,但以免疫功能低下的宿主多见。(5)肺门淋巴结肿大：表现与肺门淋巴结结核相似,但一般没有钙化。(6)间质性改变：在少数患者,可表现为磨玻璃样改变和微小结节性损害,与粟粒型肺结核很相似。本组患者影像学表现基本与其一致,但因样本例数少,影像学表现散在分布,在以后增加样本后,可分析其影像学表现的规律。

肺隐球菌病的临床表现及影像学表现缺乏特异性,给临床诊断带来一定困难,且痰液墨汁染色或培养阳性率仅为18.75%[8],故目前其诊断主要依靠病理检查(包括经皮肺穿刺标本、手术标本)。肺隐球菌病的病理改变肉芽肿反应很常用见[9],在结核病专科医院中尤其要引起注意,本组中曾有1例病理科诊断为“肺结核”,但作六胺银染色及过碘酸希夫染色后确诊为肺隐球菌病。乳胶凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原是一种诊断隐球菌感染的辅助实验室检查方法,但有文献认为其临床价值不大[10]。本组病例中,痰培养阳性率为0,可能与例数太少且实验室技术有关。因本院暂未开展乳胶凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原,所以本研究中患者均未行该项检查。10例患者均行病理活检,虽然有3例患者出现假阴性结果,但7例确诊,其中仅有3例在穿刺后见少量出血,其中1例合并少量气胸,未见其他严重并发症。笔者认为：如病灶靠近肺外带或近胸膜处,在经皮肺穿刺活检较易获得成功,病人痛苦少,容易接受,且并发症相对较小,是值得优先考虑的确诊手段。

肺隐球菌病的治疗方法包括药物治疗和手术治疗,还需根据免疫功能的不同而区别对待[11-12]。对于免疫功能正常者是否需要治疗,目前仍有争议[13]。美国感染病学会制定的隐球菌治疗指南将免疫功能正常者及缺陷者的PC进行了区别,对免疫功能正常的PC患者如无症状可不用药,密切观察;或采用氟康唑、伊曲康唑口服治疗;对免疫功能异常的严重PC者,推荐采用治疗隐球菌脑膜炎的方法[11]。但也有学者认为：有些免疫功能正常的PC患者可能需要治疗,特别是临床症状明显者,或有可能发展为重症的患者[14]。手术治疗具有局部切除彻底、疗程短等优点,可以作为未明确单纯肺隐球菌病的诊治方法。但有文献报道,术后隐球菌性脑膜炎的发生率较高[5],因此术后仍应辅以抗真菌治疗。在药物选择方面,虽两性霉素 B的疗效肯定,但诸多的不良反应使其临床应用受到一定程度的限制。氟康唑不良作用少,且对肺隐球菌病疗效好,尤其是免疫功能正常者,已被广泛应用。本组患者均采用氟康唑治疗,疗效满意,预后好,复发率低。因此,对于非重症的原发性肺隐球菌病应早期直接应用氟康唑治疗。

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