梯度高渗盐水法超声雾化诱导痰对菌阴不典型肺结核患者的诊断价值

彭勋 李站领 徐东波 卢月娟 常占平

(河北省秦皇岛市第三医院 秦皇岛 066000)

2010年中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心调查研究显示,2001—2009年肺结核发病率呈逐年上升趋势。目前,普遍存在着痰涂片阳性率、确诊率低的问题,某些特殊人群所患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同的特点,即所谓不典型肺结核,较易延误诊断[1]。通过临床症状、胸部X线检测、结核菌素试验、PCR及核酸探针检测、组织病理,以及诊断性治疗、排除其他疾病综合诊断痰菌阴性肺结核,但敏感度和特异度不高[2],因此提高抗酸杆菌检出率意义重大。用高渗盐水超声雾化,可获得满意的痰标本,且简单易行,便于普及。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2005年6月至2010年9月于秦皇岛第三医院住院及门诊的患者 105例,其中男63例,女 42例,年龄17～62岁,平均年龄 34.3岁。临床上符合中华医学会结核病学分会2000年制定的菌阴肺结核的诊断标准：3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。具体标准：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾患。④结核菌素试验(标准剂量为5结核菌素单位)强阳性;血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核分枝杆菌PCR+探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)检出抗酸分枝杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备第1～6条中3条或第7、8条中任何一条即可确诊。

1.2 分组 本研究所有观察对象分为“无痰组”和“有痰组”两组。“无痰组”患者为不咳嗽及仅咯出唾液水样分泌物,“有痰组”患者为能咯出合格痰标本者。无痰组58例,有痰组47例。

1.3 方法

1.3.1 梯度超声雾化诱导痰 在通风良好的专用房间里进行。(1)患者在雾化吸入前用生理盐水嗽口,清洁口腔和喉部的残渣,擤涕。(2)用3.0%盐水5 ml超声雾化后诱导痰10～15 min,用力咯痰至无菌痰盒。(3)若患者无痰或痰量不足则换用4.0%盐水继续雾化吸入7 min。(4)若仍无痰换用5.0%盐水雾化,7 min后终止诱导程序。其中3.0%盐水导痰成功者41例;4.0%盐水导痰成功者87例;5.0%盐水导痰成功者19例,所有患者均成功取得痰标本。

痰检无痰组患者超声雾化导痰后收集2份痰标本,有痰组患者先留1份痰标本,随即用同样方法雾化吸入后再收集1份痰标本,所有痰标本平均制作厚涂片2张,经抗酸染色后在显微镜下查找抗酸杆菌;并对痰标本行快速培养。

1.3.2 痰标本检测(包括涂片和培养两种方法)如痰涂片鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野,多核细胞＞25个/低倍视野,或两者比较＜1∶25则为不合格痰。如痰质量不合格则重新取痰。另外痰涂片范围大小应不小于2.0 cm×2.5 cm,检验视野不小于300个,以保证检验结果的可靠性。其中93例1次取痰成功,12例为2次及2次以上取得合格痰标本。痰涂片采用萋-尼抗酸染色,痰培养采用BBL MGIT培养方法进行结核分枝杆菌快速手工培养。

2 结果

105例均取痰成功,其中痰检阳性者50例(包括涂片抗酸染色和培养),阳性率为47.6%。不良反应：超声雾化吸入高渗盐水,只有少数患者出现轻微咽喉部不适、胸闷、恶心症状,无需处理,30 min内自行缓解,无其他不良反应。结果见表1。

表1 不同组别不典型菌阴患者诱导痰前后痰检结果

3 讨论

目前,世界卫生组织建议将在呼吸道分泌物中找到抗酸杆菌作为诊断肺结核的首要依据。但由于该方法敏感度不高,而且相当部分的疑似患者不能自然咯出合格的痰液而限制了该方法的使用。

根据现代结核病控制概念和做法,特别强调痰结核分枝杆菌检查工作,主要有以下两个原因。(1)结核病的诊断主要依靠痰菌检查和胸部X线检查。北京大学人民医院的何权瀛教授认为我国结核病疫情不能很好控制的重要原因有两个：一是综合医院内许多肺结核、尤其是涂阳肺结核患者由于种种原因不能及时得到确诊。二是这些患者即便确诊,由于种种原因不能及时转诊而得不到及时正规的化疗[3]。在诊治过程中耗费了大量的精力、财力,甚至延误诊治。表1示58例无痰组经干预诱痰成功,26例痰检阳性;有痰组47例经诱痰后痰检阳性者24例;总阳性率47.6%,近半数的患者经雾化诱痰后得以明确诊断。痰检阳性是确诊肺结核重要的诊断依据,因而痰检在诊断结核病、发现传染源中有着举足轻重的地位。(2)痰菌检查是观察疗效、确定传染性、随访病情的重要指标：现代结核病控制技术策略倡导最大限度地发现传染源,利用DOTS(直接督导短程化疗)方法,使传染源尽可能在最短时间内失去传染性,以达到控制结核病流行的目的。考核患者是否失去传染性的惟一手段是结核分枝杆菌检查,而取得合格的痰标本就显得尤为重要。

目前,常用的诱导痰方法有两种：单一浓度法和梯度浓度法。2002年,欧洲呼吸学会 Task Force小组亦将单一浓度法(3.0%或4.5%)和梯度浓度法(3.0%,4.0%,5.0%)均作为推荐方法[4]。本课题采用梯度浓度雾化,在固定的时间间隔内吸入浓度依次递增(3.0%,4.0%,5.0%)的高渗盐水,比单一浓度相对费时,但较单一3.0%诱痰成功率高[5]。

我院使用超声雾化吸入指导患者咯痰均能完成排痰要求。使用超声雾化吸入器具有雾流量大、颗粒细的特点,能够较好使水雾进入肺泡,刺激咳嗽,完成诱导痰的要求。且有使用简单、费用低、操作技术易于掌握的特点;而梯度浓度法成功率高、安全性能好,所以在结核病的诊断及控制中容易推广。

[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24(2)：70-74.

[2]单淑萍,范立军,袁艳珍,等.联合检测对痰菌阴性肺结核诊断的临床应用.中华传染病杂志,2003,21(1)：64-66.

[3]中华医学会结核病学分会.中华医学会第六届全国结核病学术大会纪要.中华结核和呼吸杂志,2001,23(9)：519-521.

[4]Paggiaro PL,Chanez P,Holz O,et al.Sputum induction.Eur Respir J Suppl,2002,37：3s-8s.

[5]罗炜,王慧,陈如冲.单一浓度法与梯度浓度法高渗盐水雾化诱导痰的成功率与安全性比较.广东医学,2010,31(24)：3193-3195.