四家医疗卫生机构执行《中国结核感染预防控制手册》情况调查

张炜敏 洪峰 王海东 何广学 郭晖 张秀梅

(1.北京协和医学院公共卫生学院 北京 100730;2.中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京 102206;3.北京结核病控制研究所 北京 100035;4.中国疾病预防控制中心 北京 102206)

目前结核病仍然是重要的公共卫生问题,我国是全球结核病(TB)高负担国家,患者数居全球第二位[1],同时也是耐多药(MDR)结核病患者数最多的国家之一[2]。由于肺结核的传播途径难以截断,如果传染性肺结核患者没有得到早期发现、医疗卫生机构感染预防控制措施不到位、人群聚集场所通风不良等,肺结核一旦发生,容易造成在医疗机构、人群聚集场所的传播。特别在医疗卫生机构,医务人员频繁的暴露,感染结核的风险会明显升高[3]。一些地方开展的结核病感染控制相关研究也表明,医院的结核病感染控制措施不到位,医院将是肺结核等呼吸道感染疾病暴发和传播的危险场所[4-5],一些地方的机构感染控制措施不到位,医务人员的结核病感染率和患病率较高[6]。本研究依据《中国结核病感染预防控制手册》[3],采用《医疗卫生机构结核感染预防控制监控和评价表》对4家医疗卫生机构进行结核病感染预防控制调查,了解结核病感染预防控制的实施情况。

1 资料和方法

1.1 调查对象 本研究选取的调查对象是4家分布在不同省份,不同类型,不同规模和级别的医疗卫生机构。

1.2 调查方法 本研究是现况调查,采用统一的《医疗卫生机构结核感染预防控制监控和评价表》[3]对上述4家医疗卫生机构进行调查,调查方式有调查者直接观察法和测量法,查阅被调查机构相关资料和调查该机构负责感染控制的人员。

1.3 统计分析 将填好的《医疗卫生机构结核感染预防控制监控和评价表》[3]采用Epidata 3.1进行双录入,建立数据库,用SPSS 17.0和Excel进行整理分析。

2 结果

2.1 机构一般信息 被调查的4家医疗卫生机构相关特征见表1。

4家医疗卫生机构的结核病住院床位分别从54到231张不等,平均占总编制床位的33.7%,结核病观察床位更是欠缺,只有机构A有占总编制床位数的34.3%的结核病观察床位,其他3个医疗卫生机构均没有结核病观察床位,4家医疗卫生机构的全院门诊住院情况及结核病门诊住院情况详见表2。

4家医疗卫生机构结核病相关科室人员配置情况见表3。

表1 4家医疗卫生机构特征

表2 4家医疗卫生机构床位数及2009年门诊、住院人数

表3 4家医疗卫生机构结核病相关科室人员配置情况(名)

表4 4家机构TB感染控制管理措施的实施情况(机构个数)

2.2 组织管理 组织管理主要包括：建立健全的结核感染预防控制管理组织,制定政策、计划和预算,评估感染风险,加强人力资源建设,合理设计建筑布局,开展健康教育,实施监控和评价,开展科学研究等内容[3]。在结核病感染控制的组织建设、计划制定及职工培训方面,4家医疗卫生机构均成立了相应的结核病感染控制组织机构或指派人员专门负责感染控制工作,该组织机构由分管副院长领导,由感染科的负责人具体负责实施;4家机构都建立了感染控制制度,并有相应的书面的感染控制计划或检查记录,并且结核病感染控制计划都包括结核病筛查、咳嗽礼仪和呼吸道卫生、独立就诊区、个人防护、检查结果反馈时间、患者的登记和报告、治疗管理、环境控制措施的使用监测和维护、员工感染控制培训和结核病感染控制计划的监控等主要内容;4家医疗卫生机构的所有职工都接受过感染控制培训。

在感染控制监控评价方面,只有2个省级医疗卫生机构对其机构的设施设计进行过感染控制评价,同样也只有2个省级医疗卫生机构对其机构的患者就诊检查流程进行过评价。而在结核病感染预防控制监控和评价方面,4家医疗卫生机构中只有1个省级机构(机构A)定期开展结核感染预防控制监控和评价,其他3个医疗卫生机构均未开展该项工作。这些感染控制监控评价周期一般是3～6个月。

在患者的转诊、查痰、登记等方面都能对结核病患者按照国家指南实施直接观察下短程化疗(DOTS)管理,但在宣传结核病感染控制过程中,有1个机构(机构B)没有给所有患者或探视者提供结核病感染预防控制宣传材料。

2.3 管理措施 管理措施是指在诊断治疗传染性肺结核患者过程中,通过采取一系列控制措施防止产生飞沫核,从而降低感染结核分枝杆菌的风险[3]。在管理措施方面,4家医疗卫生机构均能做到将门诊确诊的传染性患者、住院确诊的传染性患者、门诊确诊的耐多药患者和住院确诊的耐多药患者与其他人分开。而在咳嗽筛查、咳嗽者单独候诊区候诊、优先候诊、咳嗽礼仪宣传和健康教育、留痰采样等方面参差不齐,其中采取措施将咳嗽患者与其他人分开的和张贴咳嗽礼仪宣传材料的,在4家医疗卫生机构中都仅有 2个机构(机构 A和机构 D)实行(表4)。4家医疗卫生机构最近10例涂阳肺结核患者从送痰到治疗的平均时间约为2 d,都采取了缩短患者在医疗机构内停留时间,各个机构采取的措施不尽相同,具体措施包含优先挂号、预约挂号、就诊卡一卡通、增加服务窗口、优先检查、患者留痰样后回家等电话通知这些措施。

表5 4家医疗卫生机构相关通风情况(医疗卫生机构个数)

关于本机构职工的健康管理措施问题,4家医疗卫生机构中有3个机构对职工进行体检,其中2个(机构A和 B)是每24个月体检 1次,另外 1个(机构D)是12个月体检1次,体检记录保存在本机构预防保健科或自己保存。关于本机构职工患结核病的记录,除了1个无职工患结核病记录的市级机构(机构C)之外,其他3个医疗卫生机构均保存了本机构职工患结核病的记录。从有记录的医疗卫生机构的记录来看,在过去5年内,均有职工患结核病,3个医疗卫生机构共有6例结核病患者。这6例患者均是医生或护士,其中护士5例,医生 1例。6例患者的工作年限少则2年,多则18年不等。

2.4 环境和工程控制 环境工程控制,主要指对建筑布局进行合理设计,对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境进行处理,以达到降低空气中可吸入感染性微滴核的浓度[3]。就布局设计来看,4家医疗卫生机构在机构的门诊、住院病房、实验室布局设计方面,只是在候诊区布局设计方面有一个省级医疗卫生机构(机构B)的结核门诊与普通门诊没有分开,候诊区的患者比较拥挤。

4家医疗卫生机构除了布局设计较合理外,各机构的消毒工作都能合理地进行。

而在通风方面,尽管4家医疗卫生机构都装有通风设备,但是除了4家医疗卫生机构的候诊区和实验室均通风良好之外,其他有关通风措施,尤其在通风设备的定期检测和维护方面的工作分别只有1个和2个机构实行该措施(表5)。

在利用紫外线灯方面,4家医疗卫生机构均安装了紫外线灯,而且有常规维护计划。在紫外线灯使用方面都注意到了使用安全问题,当患者在病房时均不开启紫外线灯。

在环境和工程控制的其他方面4家医疗卫生机构都能合理地处理医用垃圾,也能够对生物安全柜进行定期检查和更换滤芯,以防结核分枝杆菌的污染和播散。

2.5 个人防护 个人防护是感染控制的第三层控制措施,是管理措施、环境和工程控制的有益补充[3]。在结核病感染控制的个人防护方面,4家医疗卫生机构均为职工连续提供结核病感染预防控制学习机会和每年进行相关考试,除了有1个市级医疗卫生机构(机构C)外,其他3个医疗卫生机构均为工作人员提供医用防护口罩。虽然有3个医疗卫生机构为工作人员提供医用防护口罩,但只有1个医疗卫生机构的工作人员(机构A)接受了医用防护口罩的佩戴适合实验培训,因此关于医用防护口罩的佩戴适合实验这方面亟需加大力度实施。

2.6 健康教育 4家医疗卫生机构均开展了对政府领导宣讲结核感染控制的状况和开展该工作的意义等有关结核病感染控制的宣传活动,也制作和发放了有关结核病感染控制的布告、宣传单、小册子、影像资料等相关健康教育资料,并在分诊处、候诊室、门诊等重要场所显要位置放置或播放有关结核感染控制的宣传资料,对就诊的患者进行有关结核感染预防控制知识的健康教育。在面向公众开展结核病感染预防控制的健康教育活动中,4家医疗卫生机构中各有1个省级(机构B)和市级(机构D)机构未对结核病患者及公众开展有关结核感染预防控制的健康教育活动。

3 讨论

结核病感染控制是结核病最重要的预防措施之一,也是国际上开始在全球推行的一项重要的预防措施[7]。结核感染预防控制主要由组织管理和三种控制措施组成,其中,三种控制措施包括管理措施、环境和工程控制及个人防护[3]。

依据《中国结核感染预防控制手册》,采用“医疗卫生机构结核感染预防控制监控和评价表”[3]对4家医疗卫生机构进行结核病感染预防控制调查。调查结果表明,组织管理工作在4家医疗卫生机构实施情况良好,均成立了结核病感染控制管理组织,制定了相关政策、计划,配置了相应的人力资源,开展科学研究,但在结核病感染控制计划的监控和评价、结核病感染控制的宣传方面的工作均较滞后,执行力度不够。

管理措施是感染预防控制的一个重要环节,是环境和工程控制及个人防护措施顺利开展的基础和前提。调查结果表明在咳嗽筛查、咳嗽者单独候诊区候诊、优先候诊、咳嗽礼仪宣传和健康教育、留痰采样这些方面4家医疗卫生机构的实施情况参差不齐,而大量文献证实,在结核病感染控制中管理控制是十分有效的措施,应给予高度重视并优先实施[3];健康教育能促使人们了解结核感染预防控制知识,自觉采取适合结核病感染预防控制的行为和方式,降低结核分枝杆菌的传播,减少感染和发病,但从调查结果来看健康教育情况不容乐观,尤其是面向结核病患者和公众的结核病感染预防控制的健康教育明显不够。

环境和工程控制措施,主要包括医疗建筑布局的合理设计与设置、通风和消毒[3]。比照《中国结核感染预防控制手册》,4家医疗卫生机构的建筑布局设计与设置均较合理,消毒工作也能合理充分地进行。但在自然和机械通风方面做得不够充分,鲜有达到12个单位ACH(每小时换气次数)的通风要求,尤其在通风设备设施的定期检测和维护方面,4家医疗卫生机构的工作都需要采取有力措施进一步加强。

医务人员从事医疗工作应正确采用防护技术,包括合理使用医用防护口罩、手套、防护服等防护用品,且应根据不同的操作要求选用不同的防护用品[3]。调查中4家医疗卫生机构基本上都能为医务人员提供医用防护口罩,但缺少医用防护口罩的佩戴适合实验培训和相应的佩戴适合性实验,因此关于医用防护口罩的佩戴适合性实验这方面是亟需加大力度实施的。

参照《中国结核感染预防控制手册》总体看来,被调查的4家医疗卫生机构的结核病感染控制工作基本上都能较好地进行,在结核病感染预防控制的计划,组织,领导等许多方面取得了很好很大的进展,但在计划的监控和评价,通风措施的使用检测和维护,医用防护口罩的佩戴适合性实验,以及结核病感染控制的宣传教育这些方面需要进一步采取切实有效地措施,确保结核病感染预防控制工作落到实处,产生实效。

另外,本调查也存在着较大的局限性,样本量太小,在环境和工程控制方面的评价需要专业的工程技术人员按照诸如结核病感染控制和环境工程学的要求对建筑物、设施设备的布局,环境的通风、消毒等实地观察测量和评估,受目前结核病感染预防控制现状各种条件的限制,无法保证严格按照《中国结核病感染预防控制手册》的要求进行调查评估。因此本研究所得结果结论外推性有限,仅作个案参考,希望引起大家的关注,我国目前的结核感染预防控制工作十分薄弱,关于医疗卫生机构结核感染控制问题还有许多进一步研究的空间。

[1]World Health Organization.Global tuberculosis control：epidemiology,strategy,financing.WHO Report 2009.Geneva：WHO,2009.

[2]World Health O rganization.M ultidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB)：2010 global report on surveillance and response.WHO/HTM/TB/2010.3.Geneva：World Health O rganization,2010.

[3]王黎霞,成诗明,何广学,等.中国结核感染预防控制手册.北京：中国协和医科大学出版社,2010：1-49.

[4]Lau JT,Fung KS,Wong TW,et al.SARS transmission among hospital workers in Hong Kong.Emerg Infect Dis,2004,10(2)：280-286.

[5]Keny on TA,Ridzon R,Luskin-Hawk R,et al.A nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis.Ann Intern Med,1997,127(1)：32-36.

[6]He GX,van denHof S,van der Werf MJ,et al.Infection control and the burden of tuberculosis infection and disease in health care workers in China：a cross-sectional study.BMC Infect Dis,2010,10：313.

[7]Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare facilities,1994.M orb Mortal Wkly Rep,1994,43(RR13)：1-132.