耐多药肺结核患者既往诊治情况调查研究

张加胜 孙强 李文婧 边学峰,2 闫赟 王黎霞 李仁忠

(1.山东大学卫生管理与政策研究中心 济南 250012;2.济南市疾病预防控制中心 济南 250001;3.中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京 102206)

耐多药肺结核病是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药[1]。耐多药肺结核具有治疗周期长、治疗费用昂贵、不良反应发生率高、治愈率低和传染性强的特点[2]。中国是被WHO列为“耐药结核病需引起警示”的国家之一,在2009年4月1日举行的耐多药/广泛耐药结核病高负担国家卫生部长会议上,公布的中国2007—2008年结核病耐药基线调查结果显示,肺结核患者中耐多药率为8.32%。据此估算,我国每年新发耐多药肺结核患者大约12万例[3]。

耐药分原发性耐药和获得性耐药,原发性耐药是指过去从未接受过抗结核药物治疗的患者痰中结核分枝杆菌所具有的耐药性;获得性耐药是指患者过去曾经接受过抗结核药物治疗,但由于治疗不充分或不规则化疗导致出现的耐药性。据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示,我国原发性耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%[4]。由此看出,大部分患者是由于治疗不当所引起的耐药。因此本文主要通过了解目前我国患者在确诊为肺结核病到确诊为耐多药肺结核病之间的治疗行为以及所获得的管理服务,找出其中存在的问题,为以后采取干预措施提供现实依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 本研究所用数据来自于国家民口科技重大专项课题“结核病发病模式研究”基线调查,该研究根据全国各省耐药基线调查数据[4]、结核病控制工作水平、地理分布、社会经济条件等,选择天津市、黑龙江省大庆市、浙江省衢州市、重庆市万州区、河南省濮阳市作为项目市。

在每个项目市以市结核病专科医院作为研究现场,调查从2006年至调查日(2009年8—11月)止在该医院住院治疗过并经药敏试验确诊的耐多药肺结核病患者。由于浙江和重庆的市结核病专科医院没有开展药敏试验,本研究只利用了天津市、黑龙江大庆市和河南濮阳市经过实验室药敏试验确诊为耐多药肺结核患者。这3个项目市目前相对来说在耐多药结核病防治方面具有较好的工作基础,被选为国家耐多药结核病防治的试点城市,其成功的经验和方法有助于向全国进行推广,研究这3个项目市的耐多药结核患者的诊疗现状对全国具有指导意义。

患者由专科医院根据上述要求负责选择并联系。由于部分患者调查时无法联系上、不参加调查或者已经死亡等原因,最终一共调查了43例耐多药肺结核患者。药敏试验方法主要采用改良罗氏比例法对结核分枝杆菌进行药敏检测,质量控制由省级参比实验室负责。

本研究主要采用结构式问卷的形式调查了耐多药患者从确诊为肺结核病到确诊为耐多药肺结核病之间的治疗行为,以及在此期间所获得的管理服务,主要调查内容包括患者的一般情况、家庭经济状况、发病诊疗情况和医疗费用等。调查期间患者都还在治疗之中,其中有33例在专科医院门诊治疗,10例在其他机构治疗。

1.2 资料分析方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库。资料分析前对数据进行逻辑校对,并对异常值进行分析处理。运用SPSS 16.0软件对资料进行统计分析。率和构成比主要用于分类变量的描述。卡方检验用于检验各地患者的治疗行为和接受的管理服务差异是否有统计学意义。主要包括患者治疗机构的类型、数量,是否完成规定疗程,抗结核治疗期间是否停药、是否有结防人员访视等。

医疗费用计算的是患者自确诊为肺结核病以后到确诊为耐多药肺结核病期间因抗结核治疗所发生的门诊和住院费用,若多次治疗则将费用进行累加。费用采用回顾性调查方法进行调查。文中医疗费用和治疗天数均使用中位数进行描述。由于患者的医疗费用不满足正态分布,采用非参数检验的方法检验各地患者治疗费用的差异。

1.3 质量控制 患者问卷由课题组统一制定,制作完成以后,先进行一次预调查,根据预调查的效果修改问卷,然后再进行正式调查。课题组统一培训调查员,调查时采取一对一的方式对患者进行问卷调查。

2 结果

2.1 患者基本情况 本研究调查的43例耐多药肺结核患者,其中天津8例,黑龙江16例,河南19例。男性占多数,占 72.1%(31/43);年龄最大的为66岁,最小的为19岁,平均年龄为45岁;已婚的比例为72.1%(31/43);小学及以下文化程度的患者占34.9%(15/43);农民所占比例为 55.8%(24/43);76.7%(33/43)的人有医疗保险。

2.2 首次抗结核医疗机构的分布 调查结果显示,首次抗结核治疗中,只有53.5%(23/43)的患者是在结防机构治疗的,27.9%(12/43)的患者选择结核病专科医院,14.0%(6/43)的患者选择综合医院,另外4.7%(2/43)的患者是在其他医疗机构治疗的。经检验,3个项目市之间患者首次抗结核治疗的机构差异没有统计学意义(P＞0.05)。

2.3 首次抗结核治疗完成疗程情况 首次抗结核治疗期间,完成规定的治疗疗程的比例为62.8%(27/43),未完成的比例为37.2%(16/43)。各地来看,未完成规定疗程人数最多的是河南,达到8例。经检验,项目市之间患者首次抗结核治疗未完成疗程的人数差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 患者治疗机构的数量 43例患者从确诊为肺结核到确诊为耐多药肺结核期间,只有27.9%(12/43)的患者是在1家医疗机构治疗过,37.2%(16/43)的患者在 2家医疗机构治疗过,其余34.9%(15/43)的患者治疗机构在3家以上,其中治疗机构最多的为5家。

2.5 患者的治疗天数和治疗费用 43例患者从确诊为肺结核到确诊为耐多药肺结核期间治疗费用平均为24536元,最高的达150000元。3个项目市患者平均治疗费用最高的是黑龙江,为37116元;最低的是河南,平均为10825元。经检验,3个项目市之间患者治疗费用差异无统计学意义(P＞0.05)。43例患者治疗时间平均为727 d,治疗时间最长的为10年。3个项目市患者平均治疗时间在558～1116d之间。3个项目市之间患者治疗天数差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.6 治疗期间停药状况 43例患者治疗期间停药2周以上的比例为23.3%,从表中可以看出各地患者停药的人数相差不大。经检验,3个项目市之间患者停药的人数差异无统计学意义(P＞0.05)。患者治疗期间停药状况具体见表1。

表1 43例患者治疗期间停药状况分析(例)

在停药的10例患者中,4例是因药物不良反应而停药,4例是自己认为没有必要再服药而停药,另外2例是因为经济困难而停止服药。

2.7 结防人员访视情况 43例患者治疗期间结防人员访视(包括上门和电话访视)的比例为46.5%(20/43),3个项目市患者有结防人员访视的人数相差不大。经检验,3个项目市之间患者停药的人数差异无统计学意义(P＞0.05)。

在停药的10例患者中,有结防人员访视的仅有2例;33例未停药的患者,有结防人员访视的人数为18例,比例达到54.5%(18/33)。

3 讨论

3.1 结核病归口管理还不到位 根据国家结核病归口化管理的原则,经确诊的结核病患者应当统一由结防机构治疗管理[5]。但本研究发现只有53.5%的患者首次抗结核治疗是在结防机构,接近一半的结核病患者没有按照规定转诊到结防机构。在其他机构接受抗结核治疗的患者,其治疗规范性难以保证[6],预后可想而知。

3.2 患者治疗过程复杂且不规范 首次抗结核治疗中,有37.2%的患者未完成规定的治疗疗程。这极容易导致患者产生耐药性,因为短程化疗可使感染了耐药菌株的结核病患者对所使用的药物产生更严重的耐药性[2]。同时,大部分患者在不同的机构反复治疗,平均治疗时间在2年以上,给患者带来了严重的经济负担。另外,本研究发现有23.3%(10/43)的患者在抗结核治疗期间存在停药2周以上的情况,这样间断服用抗结核药物也容易导致耐药[7-8]。

3.3 结防机构对患者的管理缺位 在10例停药的患者中,有8例在停药过程中没有接受到结防机构的访视。即使在未停药的患者中,结防人员访视的比例也仅为54.5%。这说明结防机构对患者的管理还不到位。患者由于自身结核知识的缺乏[9],又缺少相应的社会支持,其治疗的依从性就会降低,从而导致不规则服药。

3.4 结论及建议 本研究显示,患者在确诊为肺结核到确诊为耐多药肺结核之间因治疗过程复杂、治疗行为不规范而导致耐药,这与相关研究的结论一致[10]。患者治疗行为不规范有很多原因,像结核知识的缺乏、药物不良反应、缺乏有效管理等[11]。要规范患者的治疗行为,需要加强结防机构对患者的管理,但是从本研究的结果来看结防机构对耐多药肺结核患者在耐药前的管理不到位。针对这一现象,结合目前的实际情况,笔者建议加强医防合作,提高患者的转诊到位率;同时在结核病化疗管理方面,应倡导世界卫生组织(World Health Organization,WHO)所推行的直接观察下的短程化疗(directly observed treatment short-course,DOTS)模式,这是控制结核病和防止或减少耐多药结核病发生的关键[12]。

但本研究存在一定的局限性,一是本研究的现场选在结核病专科医院,这可能是导致首次抗结核治疗机构为结核病专科医院的比例较高的原因。二是经实验室药敏试验确诊为耐多药肺结核病例数量过少,不能充分反映患者在确诊为耐多药前的治疗行为。造成病例数少的原因一方面是因为各地实验室在设备及技术上还达不到进行药敏试验的条件;另一方面是由于缺乏有效的管理,大部分患者在调查时无法联系上。

[1]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中华人民共和国卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：中国协和医科大学出版社,2008.

[2]World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis emergency update 2008.Geneva ：WHO,2008 ：3.

[3]中华人民共和国卫生部新闻办公室.耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议在北京召开.2009(2009-4-2)[2010-11-11].http：//www.chinatb.org/NewsDetail.aspx?id=1738.

[4]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2002,24(2)：65-108.

[5]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2001,24(2)：70-74.

[6]饶正远,曹慧.肺结核病人在结防机构与非结防机构治疗情况的调查分析.中国防痨杂志,1999,21(2)：69-71.

[7]端木宏谨.加强对耐药结核病的研究.中华结核和呼吸杂志,2000,23(2)：69-70.

[8]屠德华.耐药结核病的形成和预防.结核病健康教育,2007,2：13-16.

[9]中华人民共和国卫生部新闻办公室.我国结核病防治工作稳步推进.2007(2007-3-20)[2010-11-14].http ：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pxwfb/200804/28004.htm.

[10]孙波,胡屹,朱凤东,等.苏北农村地区耐药结核病流行和影响因素分析.中国初级卫生保健,2008,22(11)：66-68.

[11]康华,蒋晓莲.肺结核病人服药依从性的研究进展.护理学杂志,2004,19(15)：1468-1469.

[12]World Health Organization.Treatment of tuberculosis：Guidelines for national programme.Geneva：WHO,1997.