宫颈锥切术在高级别宫颈上皮内瘤样病变诊治中的价值

朱彦玲， 张 红， 章文华， 牛玉梅， 赵丽杰

宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈癌发生发展中不可忽视的阶段。高级别 CIN(包括原位癌)具有进展为浸润癌的高危倾向［1］。因此，治疗高级别 CIN的传统方案是以积极的全子宫切除术为主。近年来 CIN的发病率明显升高且呈年轻化趋势，选择一种既能保留生育功能又简单易行的手术方式成为必然。由于全子宫切除术后因病理升级为浸润癌而行补充根治性手术的病例并不罕见，因此，宫颈锥切术越来越受到临床医生和患者的青睐。但宫颈锥切术作为诊断步骤是否必须，作为治疗手段能否满足治疗需要，若切缘阳性是否会导致疾病进展并延误治疗时机等方面的临床报道较少。本研究回顾性分析徐州市肿瘤医院妇科2000年5月—2011年3月收治的经宫颈多点活检诊断为高级别 CIN患者99例，分别施行全子宫切除术和宫颈锥切术。比较两种治疗方案的临床资料，探讨宫颈锥切术对高级别 CIN的诊治价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2000年5月至2011年3月徐州市肿瘤医院妇科收治的99例高级别CIN患者分为两组:全子宫切除组52例，年龄36～56岁，平均年龄43.3岁;均有子女，无生育要求;术后病理同术前者，则术后不作特殊处理，若术后病理诊断为宫颈浸润癌则补充行宫颈癌根治术(广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术)。宫颈锥切组47例，年龄31～55岁，平均年龄39.6岁;无生育要求者40例，有生育要求者7例;术后病理同术前且切缘阴性者，给予定期随访宫颈细胞学及阴道镜;若术后病理同术前但切缘阳性，则根据患者要求行宫颈补充锥切或全子宫切除术;术后病理提示为浸润癌者行宫颈癌根治术。

1.2 宫颈锥切术

2009年7月以前收治的患者行冷刀锥切(CKC)，共6例;2009年7月以后收治的41例，除对1例3次宫颈活检提示CINⅢ级，但又高度可疑癌的患者行CKC外，其余均行LEEP刀锥切术。

1.2.1 LEEP刀锥切术 高频手术治疗仪 UM-150A为 Union Medical Co.Ltd公司生产，频率4.8 MHz，并联输出功率及电凝功率35～150 W。操作时间为月经干净后3～7天。手术在门诊进行，无需麻醉，以三角形或半圆形电极圈，阴道镜指示下手术。锥底超过碘不着色区外缘3～5 mm，锥深20～25 mm。对TCT提示腺上皮异常者同时行锥顶颈管搔刮术。创面电凝止血。10%福尔马林固定手术标本，常规病检。

1.2.2 冷刀锥切术 在静脉麻醉或低位腰麻下进行，锥切标本的锥底超过LEEP术，锥深与LEEP术无明显差异，并常规行锥顶颈管搔刮术。切除后在宫颈3、6、9、12点处用2-0可吸收线内翻缝合并纱布压迫止血。

1.3 全子宫切除术及宫颈癌根治术

分别按手术操作常规进行。

1.4 统计学处理

采用SPSS15.0统计软件包对数据进行统计学分析，数据采用 χ2检验，以 P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的病理比较

两组手术前后的病理诊断符合率比较差异无统计学意义(P＞0.05);对宫颈浸润癌的补充检出率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组补充手术率的分析

全子宫切除组52例中术后诊断宫颈浸润癌5例，分期大于ⅠA1期的3例补充行宫颈癌根治术，补充手术率5.8%;非浸润癌子宫切除率100%。宫颈锥切组47例，锥切组织病理提示浸润癌4例，分期大于ⅠA1期的2例行宫颈癌根治术;非浸润癌43例，根据组织切缘病理及患者意愿行全子宫切除术15例，非浸润癌的子宫切除率(15/43，34.9%)明显少于全子宫切除组(P＜0.01)。虽然因样本量少，两组全子宫切除术后补充手术率的比较意义不大，但从表中可以看出全子宫切除组子宫切除术后3例需补充行宫颈癌根治术，宫颈锥切组子宫切除者术后无1例行补充宫颈癌根治术，较之前者，治疗 方案的优越性显而易见，见表2。

表1 两组手术前后的病理诊断比较

表2 两组全子宫切除术后补充手术率比较

3 讨论

3.1 宫颈锥切术对高级别CIN的诊断价值

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，死亡率居高不下，且发病趋于年轻化。CIN是宫颈癌发生发展的重要阶段，尤其是高级别 CIN，自然消退率为32%，56%持续存在，14%将发展成浸润癌［2-3］。对宫颈癌尤其是高级别CIN的早期诊断至关重要，宫颈癌诊断的传统步骤为宫颈刮片细胞学检查、宫颈活检、宫颈锥切三步骤。近年来随着液基薄层细胞学方法的建立及阴道镜下宫颈多点活检技术的开展，宫颈锥切术的应用相对减少。但是，CIN为多中心病变，在同一宫颈的不同位点可有不同级别的病变，81.9%的宫颈癌起源于宫颈管储备细胞，点式活检取材有限，所取组织少且表浅，无法判断间质有无浸润及宫颈管受累情况，且受到检查医师临床经验的影响，有一定的主观性，可导致过低诊断，造成浸润癌的漏诊。李隆玉等［4］对553例阴道镜下多点活检诊断为CIN的患者行治疗性宫颈锥切术，比较术前、术后病理结果，发现浸润癌的漏诊率为7.5%。阴道镜的应用虽然可以提高宫颈活检的诊断率，但对位于颈管的病灶仍无法预测和诊断［5］。宫颈锥切能切除较大块的宫颈组织供病理检查，全面反映宫颈病变程度及宫颈管的情况，还可评估切缘，克服了多点活检的缺点，防止了对浸润癌的漏诊，诊断的符合率为 100%［6-7］。因此，Wright等［8］认为宫颈锥切术用于高级别CIN和宫颈癌的诊断是必不可少的，尤其是对阴道镜检查不满意的CINⅡ/Ⅲ，如不进行宫颈锥切而直接行子宫切除术是不可取的。因为这样不仅会切除一些本可以保留的子宫而导致过度医疗，还可能漏诊一些颈管型宫颈癌，增加补充手术率。更有一些患者甚至因此失去手术机会。本研究结果也显示，行宫颈锥切的47例患者中，2例术后病理提示宫颈浸润癌。锥切术后排除浸润癌而行全子宫切除的患者15例，术后无1例因浸润癌而行补充手术，全子宫切除术后的补充手术率为0。仅凭宫颈活检诊断高级别CIN而行全子宫切除术的52例患者中，5例因术后病理升级为浸润癌，3例分期大于ⅠA1行补充根治性手术，补充手术率5.8℅。因为手术例数少，两组补充手术率比较无统计学意义，但宫颈锥切组无1例在子宫切除术后行补充手术，优势显而易见。近年来，外院因高级别CIN行全子宫切除术，术后病理诊断宫颈浸润癌而转诊我院的患者亦呈增加趋势。有2例患者因CINⅢ级在外院行全子宫切除术，术后病理提示宫颈浸润癌，因首诊医生缺乏宫颈癌诊治的经验而术后未进行任何补充治疗，患者均在术后半年内发现阴道残端肿瘤，延误了最佳治疗时机。因此，笔者认为，宫颈锥切术作为宫颈浸润癌诊断的必要手段，不仅诊断可靠，还有治疗CIN的作用。近年来LEEP刀因其操作简单、价格低廉而获广泛应用。

3.2 宫颈锥切术对高级别CIN的治疗价值

近年来高级别CIN发病率高且年轻患者渐多。治疗手段主要分两类:⑴消除性治疗，如冷冻、激光汽化、电凝、光动力治疗等。(2)切除性治疗，如宫颈锥切术，子宫切除术。消除性治疗因其无法提供病理学标本临床应用减少。全子宫切除术虽治疗彻底，但对于许多有生育要求的患者来说是残酷的，大多数患者不愿接受。宫颈锥切术不仅可以切除病灶还可以保留子宫，故成为年轻的、希望保留生育功能的高级别CIN患者首选的治疗方式。

20世纪90年代以来，LEEP刀锥切术广泛用于高级别CIN的治疗，具有快速、简便、价廉的优点。有文献报道，宫颈锥切术治疗高级别CIN可获良好的治愈率和妊娠率。而且宫颈锥切术可以及时诊断阴道镜及宫颈多点活检漏诊的宫颈浸润癌，对这类患者可以直接行根治性手术，避免了子宫切除术后的补充手术。当然，由于宫颈锥切仅切除部分宫颈组织，切缘阳性的发生是不可避免的，有研究证明切缘病变受累是高级别CIN持续存在和复发的因素［9-10］。因此，对于切缘阳性的患者仍需补充宫颈锥切。

有些患者尤其是HPV感染持续存在的患者存在复发的高风险，需长期随访宫颈细胞学及阴道镜检查［11］。我院行宫颈锥切的高级别CIN患者，术后长期随访，最长随访期限已6年，无1例进展为宫颈浸润癌。其中1例切缘阳性者，因当时拒绝补充锥切，于术后1年半复发，再次宫颈锥切病理提示CINⅡ，切缘阴性，随访至今无复发。笔者认为，由于LEEP刀锥切后，电凝的热辐射可大于0.5 cm，即使初次手术切缘阳性，残留的CIN细胞也可被电凝消除性治疗，因此此例患者术后1年半复发究竟与初次手术切缘阳性有关，还是由于CIN多中心发生的原因所致，还有待于大样本的研究。

［1］ 栾雪峰.宫颈锥切术在宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级中的应用价值［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(4):567-568.

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［11］ 张红，朱彦玲，赵丽杰.宫颈上皮内瘤变锥切术后补充手术的临床分析［J］.中国肿瘤外科杂志，2010，2(5):292-294.