伴有淋巴结转移的早期胃癌复发危险因素分析

黄 峰， 周 东， 应敏刚

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是指肿瘤位于黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移的胃癌。早期胃癌预后很好，术后5年生存率超过90%，其中淋巴结转移率是影响EGC预后的重要因素之一［1］。近年来，EGC病例逐年增加，如何为有高复发风险的EGC患者制定个体化、合理的治疗方案，是肿瘤科医师关心的热点问题之一。本研究通过探讨淋巴结阳性EGC的复发危险因素，为术后随访和制定合理治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例选自1990年1月至2005年12月间在福建省肿瘤医院腹部外科接受手术治疗并具有完整临床资料的淋巴结阳性EGC患者，共112例。其中男性68例，女性44例;年龄28～81岁，平均年龄56.3岁。所有病例均符合1962年日本内镜学会提出的EGC定义，即癌肿的浸润局限于黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。本组患者采用的相关病理参数按照日本胃癌研究会颁布的《日本胃癌处理规约》第14版［2］:大体肉眼类型分为隆起型、平坦型和凹陷型，组织学类型分为分化型(包括高分化和中分化)和分化不良型(低分化、黏液腺癌和印戒细胞癌)。pN1:1～2个区域淋巴结转移。pN2:3～6个区域淋巴结转移。pN3:≥7个区域淋巴结转移。

1.2 研究指标 以患者年龄、性别、肿瘤大小、大体类型、组织学类型、侵犯深度、有否脉管癌栓、淋巴结转移数、pN分期及手术方式等作为研究指标。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数与计量资料分别采用χ2检验及t检验。采用Logistic回归模型进行单因素分析和多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床与病理学基本特征 本组112例中，平均年龄为56.3岁，男女比例约为3∶2。肿瘤侵及黏膜下层有91例，占81.3%。在大体类型上，凹陷型最多，为78例，占69.6%;组织学类型上，分化不良型69例，占61.6%;在病理N分期上，pN1为98例，占87.5%。病理检查显示 59例有脉管癌栓，占52.7%。在手术方式上，施行远端胃切除术的有76例，占67.9%，淋巴结清扫方式以 D2和D2+为主，为98例，占87.5%，平均清扫淋巴结数为24.2个。详见表1。

表1 112例淋巴结阳性早期胃癌患者临床及病理学资料

2.2 随访结果 112例患者均随访5年以上，随访率100%，有完整的临床及随访资料。5年生存率为86.6%(97/112)，另15例中13例死于肿瘤复发、转移，2例死于非胃癌相关性疾病。

2.3 肿瘤复发与间隔时间 本组112例淋巴结阳性EGC患者中，复发13例，占11.6%。13例中局部淋巴结复发5例(占38.5%)，为常规随访时 B超、CT检查发现3例，因腹痛、腰背痛症状复诊经B超、CT检查发现2例;肝转移3例(占23.1%)均为复诊时B超、CT检查发现，并排除原发性肝癌;腹膜转移2例(占15.4%)，其中1例因“肠梗阻”再次手术探查时发现，并经病理检查确诊，另1例为复诊时CT检查发现。肺转移、骨转移及多发脏器转移各1例(各占7.7%)，均为影像学检查确诊。复发间隔时间为3～77个月，平均32个月(见表2)。

表2 13例复发患者首次复发部位的分布

2.4 复发危险因素统计学分析结果 单因素分析结果显示pN分期、淋巴结转移数及脉管癌栓与肿瘤复发显著相关(见表3)。多因素分析结果显示pN分期、淋巴结转移数是影响淋巴结阳性早期胃癌复发的独立性危险因素(见表4)。

3 讨论

有研究表明 EGC术后的复发率为1.4% ～2.8%，但伴有淋巴结转移的EGC术后复发率则上升为7% ～20%［3-4］。本研究显示伴有淋巴结转移的EGC术后复发率是11.6%，与文献报道的结果基本一致。

既往D2根治术被公认为是EGC的标准术式，且能减少淋巴结阳性EGC的术后复发率［5］。但也有研究显示，EGC发生第2站淋巴结转移的几率很低，约为2.0% ～2.5%［6］，因此目前多数学者认为对大多数EGC患者采用D2根治术是没有必要的，应在达到根治目的的前提下尽可能提高EGC患者的生活质量。现今内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃局部切除术、缩小的淋巴结清扫术等术式被越来越多地应用在EGC患者中。

Sano等［7］报道EGC患者的术后复发59%为血源性转移。而本研究显示术后复发的病例中以局部淋巴结复发所占的比例最高(为38.5%)，这可能与本研究样本均为淋巴结阳性EGC病例有关。腹膜转移一般多见于进展期胃癌浆膜受累的病例，本研究中2例术后复发形式为腹膜转移的患者均为侵犯黏膜下层且有脉管癌栓者，提示血管、淋巴管受累可能是腹膜转移的机制之一。

Lee等［8］研究发现，淋巴结有无转移是影响EGC患者术后复发的关键因素。Roviello等［9］报道:无淋巴结转移的EGC患者术后10年生存率为92%，有1～3个淋巴结转移者术后10年生存率为82%，有4～6个淋巴结转移者则降为73%，而有6个以上淋巴结转移者术后10年生存率仅为27%。Saka等［10］报道，T1患者的淋巴结阳性率为10% ，术后复发率为8%，但当阳性淋巴结个数达到7个以上时术后复发率高达38%。本研究也显示，淋巴结转移数是术后复发的独立危险因素。

表3 复发危险因素的单因素分析

表4 复发危险因素的多因素分析

胃癌术后辅助化疗的研究始于20世纪60年代，但主要集中在进展期胃癌，至今没有专门针对早期胃癌化疗的大型临床试验。对于没有淋巴结转移的早期胃癌患者在手术治疗后以随访为主而无需化疗已为共识。对有淋巴结转移的EGC患者NCCN指南推荐行术后辅助化疗，但是目前仍缺乏大型随机的临床对照研究数据来支持，特别是对于已行根治性切除+D2淋巴结清扫术的患者［11］。对于这类患者，选择合适的化疗方案是个亟待解决的问题。本组112例患者中，只有34例接受术后辅助化疗，占30.4%，且化疗疗程长短不一，尚无法进行统计学分析。

总之，本研究显示，pN分期及淋巴结转移数是预测淋巴结阳性EGC复发的独立危险因素。对于淋巴结转移数较多(超过3个)的EGC患者可以考虑给予术后辅助化疗，以提高生存率，但能否真正获益，还有待进一步研究。

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