腹腔镜结直肠癌根治术围手术期FTS的应用

单康明， 王凤力， 陆保成

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)理念是由丹麦外科医生 Kehlet于2001年提出［1］。FTS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复。我们自2008年起将快速康复外科理念应用于腹腔镜结直肠癌根治术围手术期，并与传统方法进行比较，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例为2008年6月—2010年6月连云港市第一人民医院及灌南县新区人民医院收治的术前经病理确诊的结直肠癌患者，经检查均可行腹腔镜结直肠癌根治术。将40例随机分为FTS组(按FTS理念行围手术期处理)和对照组(按传统方法行围手术期处理)，每组各20例。FTS组均与患者及家属充分沟通，自愿入组。剔除有免疫性疾病、年龄超过80岁、有严重心肺功能不全、术前已接受放化疗、存在梗阻征象及直肠癌需行Miles手术的患者。两组患者的手术均由同一组医师完成，均行腹腔镜手术治疗，直肠癌遵循全直肠系膜切除原则，结肠癌遵循肿瘤根治原则，根治范围均达到第3站淋巴结清扫。

1.2 FTS组围手术期处理方法 术前健康教育，重视心理沟通、病情沟通、风险沟通，术前3天给予流质及安素，术前晚口服10%葡萄糖1 000 mL，术前2 h口服500 mL，术前不常规放置胃管。短期使用抗生素(手术日2次)。术中全身麻醉、注意保温(合适室温)、控制输液量。术后使用自控式静脉镇痛泵镇痛，早期饮水、进流质饮食(手术日起，逐渐加量)，术后24 h内拔除导尿管，术后第1天即鼓励患者下床活动。

1.3 对照组围手术期处理方法 按传统方法给予肠道准备和术前健康教育，不重视心理沟通，术前禁食12 h，置胃管。未强调术中保温和控制输液量，术后镇痛使用阿片类止痛药，肛门恢复排气后方可饮水进流质，术后3～4天拔除导尿管。

1.4 观察指标 术后患者的下床时间，自行排尿时间，肛门恢复排气时间，进半流质时间，术后住院时间，住院费用及围手术期不良反应。

1.5 统计学方法 数据结果采用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患者性别、年龄、肿瘤分期和手术方式均无显著差异(均P＞0.05)，具有可比性。

2.2 临床观察指标的比较 FTS组患者的术后下床时间、肠道恢复排气时间、进食半流质时间、自行排尿时间均显著提前，术后住院时间明显缩短，均P＜0.05。FTS组有2例术后出现恶心、腹胀，查腹部立位平片示肠腔积气，可见小气液平面，给予禁食、补液，2天后症状消失，顺序进饮食无不适。对照组有2例出现恶心、呕吐，经对症处理，拔除胃管后好转;1例出现尿路感染，经冲洗治疗后好转;1例患者于术后第8天发现左下肢深静脉血栓形成，经对症及溶栓处理，3天后好转。术后不良反应发生率FTS组(2/20，10%)低于传统组(4/20，20%)。治疗平均费用FTS组少于传统组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表1。

表1 FTS组与对照组各项观察指标的比较

3 结论

遵循肿瘤根治原则的手术仍是治疗结直肠癌的主要手段。腹腔镜手术具有的腹部切口小、创伤小，术后疼痛减轻，肠道功能恢复快，术后恢复日常活动时间快等微创外科的优点是显而易见的，但围手术期的处理对患者术后恢复的影响也具有相同甚至更重要的作用。在欧洲，有关结直肠切除术患者应用FTS的研究已有10余年的历史，并已取得许多重要的结果，对FTS的临床应用已达成一定的共识［2］。国内对于FTS的实施至今大多局限于没有其他并存病的需行结直肠手术的患者，这与医务人员及患者对FTS认识不足，一时难以接受有关。

本组20例应用FTS理念，手术者在术前对患者进行心理沟通、病情沟通、风险沟通，降低了患者对手术的恐惧心理，使之能够很好地配合治疗，进而降低了手术对患者生理和心理的创伤应激，使其获得快速康复［3］。术前3天低渣流质饮食，并予安素肠内营养粉补充能量，减轻了患者因肠道准备而带来的不适，术前30 min预防性应用抗生素1次，手术后当日追加应用1次。较之对照组的术前3日起口服喹诺酮类抗生素，术后静滴3～5日而言，FTS组在抗生素使用方面更具合理性。术前缩短禁食时间，术前晚及术前2 h口服补充葡萄糖，能缓解患者饥渴、紧张和烦躁，并减少术后胰岛素抵抗。故FTS组术后麻醉清醒后6 h开始少量饮水，术后第1天开始他人扶助下床并进食少量流质，辅以安素肠内营养粉，500 mL/d，如无呕吐、腹胀，逐渐加量，一般在第5天完全口服流质或半流质，停止输液。为减轻患者术后疼痛，FTS组应用患者自控式静脉止痛泵，2天后停止，不使用可以明显抑制胃肠运动的阿片类止痛药物。另外，术中严格控制输液量和盐摄入量，避免不必要的输血，术中总液体量控制在术中1～3 L，其中晶体液1～2 L，以平衡盐液为主;胶体液0.5～1 L，减少了水钠潴留。研究表明，过多的输注盐溶液将延迟胃肠功能恢复，增加术后并发症［4］。

本研究结果证明，以快速康复外科理念优化围手术期处理，并与腔镜微创外科的优势整合，可进一步减少患者围手术期的创伤和应激反应，达到更好地保护机体营养及代谢的目的，加快了患者术后的康复。但FTS理念尚有争议，因实践时间尚短，在病例选择上应严格，对是否置胃管、腹腔引流管等还需根据患者的具体情况实施个体化处理。

［1］ Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):473-476.

［2］ 刘小玉，沈世强，钱彧.快速康复外科—一种外科新理念［J］.腹部外科，2008，21(4):243-245.

［3］ Fearon KC，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M，et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection［J］.Clin Nutr，2005，24(3):466-477.

［4］ 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

［5］ 李宁，江志伟.重视快速康复外科新理念在胃肠癌患者中的应用研究［J］.中国肿瘤外科杂志，2009，1(1):15-16.