三水地区上尿路结石成分和成石因素代谢变化特点与预防

邓学斌，卢桂尧，唐照方，练卫东，张 泽，黎均越，卢婉霞

(1.佛山市三水区人民医院泌尿外科，广东佛山528100;2.广州医学院附一院海印分院泌尿外科，广州510230)

三水地处我国南方，是泌尿系结石的高发区。近些年虽然微创腔镜手术已成为主要治疗手段［1］，但治疗方法的进步并没有降低结石的复发率［2］，不能代替预防性治疗［3］，因此加强预防是必不可少的措施。结石晶体的化学成分是泌尿系结石病因分析和预防性治疗的主要依据［4］。本研究总结分析三水地区上尿路结石晶体化学成分，结合分析尿液代谢情况，为其病因分析和复发预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月至2009年6月我院收治的上尿路结石患者均为三水及周边地区的常住居民。上尿路结石的入选标准是:肾结石、输尿管结石，不伴有原发性尿路梗阻性病变(如前列腺疾病、输尿管狭窄或肾盂输尿管连接部狭窄等)。共收集患者623例，男321例，年龄19～83岁，平均年龄45.6岁;女302例，年龄21～87岁，平均年龄48.3岁。623例结石患者中单肾结石191例(30.7%)，双肾结石129例(20.7%)，肾、输尿管结石143 例(23%)，纯输尿管结石160例(25.7%)。全部患者术前均化验尿常规、生化、pH、红细胞、白细胞。均为通过开放手术、经皮肾镜碎石术、经尿道输尿管境取石术、体外冲击波碎石术所取的结石，对其成分进行化学定性分析。

1.2 方法

1.2.1 结石成分的化学定性分析 尿酸及尿酸盐:碳酸纳和尿酸试剂点滴，蓝色为阳性;磷酸盐:钼酸试剂点滴，黄色为阳性;铵:奈氏试剂和氢氧化钠点滴，橘黄色沉淀为阳性。碳酸盐:滴加盐酸，有气泡产生为阳性;草酸盐:使高锰酸钾褪色色为阳性;钙、镁:滴加氢氧化钠出现白色沉淀示有钙、镁离子存在，滴加镁试剂溶液变为蓝色并有沉淀示有镁离子存在;胱氨酸:醋酸缓冲液、亚硫酸氢钠和尿酸试剂点滴，蓝色为阳性。

1.2.2 尿分析及结果评价 留取当日晨起8点至次日晨8点的尿液，混匀后精确量取尿量并记录，取混匀尿10 mL送检。使用国家标准物质研究中心生产的国家标准物质作为标准液;用化学显色法，光电比色法测定尿钙、磷、尿酸、镁、草酸、枸橼酸和胱氨酸。尿分析的异常代谢标准为:①24 h尿钙 ＞7.5 mmol为高尿钙症;②尿磷 ＞24.8 mmol为高磷尿;③尿酸＞4.425 mmol为高尿酸尿症;④尿镁 ＜2.46 mmol为低镁尿症;⑤尿草酸 ＞0.57 mmol为高草酸尿症;⑥尿枸橼酸＜0.82 mmol为低枸橼酸尿症;⑦尿胱氨酸＞2.49 mmol为高胱氨酸尿症;⑧24 h尿量＜2000 mL为低尿量。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS 16.0统计软件，用χ2检验分析成分与代谢诊断的关系。

2 结果

2.1 结石成分 623例三水地区患者上尿路结石中，含钙结石545例，纯草酸钙48例，纯磷酸镁铵结石47例、纯尿酸结石21例和纯胱氨酸结石4例。545例含钙结石中，绝大多数为混合成分:共497例(91.2%)，其中草酸钙 +磷酸钙328例(66%);草酸钙+尿酸25例(5%);草酸钙+磷酸钙+尿酸39例(7.8%);草酸钙 +磷酸镁铵26例(5.2%);草酸钙+磷酸钙+磷酸镁铵79例(16.9%)，另混合成分结石还有:尿酸+磷酸镁铵6例(1.2%)。

2.2 尿分析结果 取纯草酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸结石病例共120例，按结石成分分类，行24 h尿分析结果，患者均有发现代谢异常，其中高钙尿症17例(14.2%)，高尿酸尿症 36 例(30.0%)，高草酸尿症34例(28.3%)，高尿磷33例(27.5%)，低尿镁症49 例(40.8%)，低枸橼酸尿症 72 例(60.0%)，低尿量者72例(60.0%)，高胱氨酸尿症4例(3.3%)。

2.3 代谢异常与结石成分的关系 各种代谢异常占各种结石成分组的比例见表1。比较各种代谢异常在各种结石组之间所占比例:①高草酸尿症:草酸钙组48例中18例(37.5%)，明显高于尿酸组的21例中2例(9.5%)(P＜0.05)。②低枸橼酸尿症:尿酸组为21例中16例(76.2%)，明显高于磷酸镁铵组47例中21例(44.7%)(P＜0.05)。③ 高胱氨酸尿症:胱氨酸组明显高于其他各组。其余各种代谢异常在各种结石组之间所占比例的差异无统计学意义(P＞0.05)。草酸钙组、磷酸镁铵组及尿酸盐组均存在同一个体两种甚至多种代谢异常。

表1 不同结石组各种代谢异常情况比较 ［例(%)］

3 讨论

尿路结石的形成受遗传及外部因素等的影响［5］，包括自然环境、社会生活条件、饮食结构习惯、泌尿系统局部的疾患、全身代谢紊乱等。

含钙结石是最常见的上尿路结石［6］，本组研究结果显示:三水地区上尿路结石绝大多数为混合成分，三水地区623例上尿路结石中，含钙结石545例，其余小部分为纯感染结石，纯尿酸结石和纯胱氨酸结石及混合成分尿酸+磷酸镁铵结石。结石成分组成结构与广东省佛山市周边地区基本一致［7］。结石生长过程中常多种因素参与。本组结果还显示，部分结石患者可以合并多种代谢异常，表明高钙尿、高草酸尿、高磷尿、高尿酸尿、低镁尿、低枸橼酸尿、低尿量均是尿结石症的危险因素。高胱氨酸尿症是在甲硫氨酸的异化过程中缺乏胱硫醚合成酶而产生的一种遗传病，由于本文胱氨酸组只有4例，只提示高胱氨酸尿症这特点，例数较少，在日后研究中需进一步加大样本含量，完善各项检测指标，来进一步了解其代谢特点与其他类型代谢异常患者之间的差异。

分析三水地区结石成因特点:三水是我国富裕型“长寿之乡”，三水地区居民饮食文化丰富，食物构成中肉类、动物内脏比例高，且三水是珠江三江汇流之处，海鲜产品丰富。由于摄入过多高蛋白食物可增加内源酸性代谢物及在尿中排泄，同时增加尿钙、草酸盐及尿酸排泄，降低枸橼酸盐排泄;还可以增加骨化三醇产生增加，从而抑制甲状旁腺激素的合成，减少肾小管的、钙重吸收，增加了钙经尿的丢失，从而增加了机体酸负荷，造成高尿酸性草酸钙结石发病增高。此外，三水是我国的“饮料之都”，本地区人相对喜欢甜食、饮料、啤酒，增加了糖的摄入，由于糖可促进肠道吸收钙，相应地也增加了草酸的吸收，导致了尿钙排泄增加，从而引致尿路结石的发病增高。三水地区地处南方，由于气候炎热，出汗多，使尿液浓缩，增加了尿中钙、草酸盐、尿酸盐的浓度，使形成结石的钙盐饱和度增加，沉积形成结石。日照充足，增加了体内维生素D的合成，促进了肠道对钙离子的吸收，使尿钙升高，也是增加了至结石的成因。另外，三水地区饮用北江水，由于北江来源于粤北石灰岩地带，水质硬度大，水中含钙、镁离子浓度高，也是含钙结石多的原因之一。

尿石症虽经过有效的治疗，但仍有一定数量的病例会出现结石复发，因此，如何预防结石再发越显其重要。有文献［8］报道如何预防结石复发与结石的成分密切相关。尿液中各种物质的含量以及相互间的作用，是尿石形成的重要因素，报道指出饮食是一个主要的外部因素，适当调整饮食能降低尿路结石形成的危险性［9］，而营养和饮食中的各种成分可以影响其经尿液排出的量，这对尿石的形成或预防起着重要的作用。现代人结石因生活水平提高，膳食结构改变，高蛋白食物摄入增加、偏爱甜食及喜欢饮酒和饮食纤维素过少等有很大关系。已证实，饮食中动物蛋白与含钙结石的形成有关，高蛋白饮食可增加肾结石发病率［10］。本组结果还显示尿酸及尿酸盐在结石成分中所占比例较高达14.6%。随着生活水平的提高，饮食中蛋白含量丰富，特别是对海鲜的过多摄取，而尿酸在血中溶解饱和度有限，超过最大溶解饱和度时即会出现结晶沉积而形成结石，使尿酸结石发生率呈上升趋势。

饮食和营养是尿石形成的一个很重要的因素，因此，尿石症患者经过治疗后根据结石成分分析的结果，有必要给予饮食指导加以预防结石复发。含钙类结石患者必须控制含钙量高的食物的摄入，如果是草酸钙结石，患者应注意多饮白开水，而少饮含草酸高的饮品，少食含高草酸的蔬菜与水果［11］。尿酸盐结石患者少食富含嘌呤的食品，少喝啤酒，碱化尿液。磷酸镁铵感染结石控制尿路感染，并作尿培养加药敏指导治疗。许多报道建议尿石症患者应增加液体的摄入量，因为钙是形成结石的主要物质，大多数的尿路结石都是含钙结石，其成分多为草酸和尿酸，是尿液常见的晶体，这些晶体在正常的情况下呈溶解状态，而在过量的情况下则沉淀下来形成结石。本研究也显示了尿少对成石的影响，为了预防结石的形成及复发，建议多喝水和均匀喝水，每天饮水量达到2000 mL以上，以避免尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，减小结石的产生与复发。

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