幻肢痛的临床治疗进展

黄 兵(综述)，左明章，王天龙(审校)

(1.卫生部北京医院麻醉科，北京100730;2.首都医科大学宣武医院麻醉科，北京100053)

幻肢痛(phantom limb pain)是主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象，常伴有幻肢觉和残肢痛。幻肢痛是截肢后常见并发症之一，发生率为50%～80%。幻肢痛严重影响患者的心理、生理以及工作能力，已引起高度重视。近年来，随着幻肢痛病理生理机制研究的深入，幻肢痛治疗方法呈现多样化发展。幻肢痛被认为一种神经源性疼痛予以治疗［1］。最近临床医师对慢性神经性疼痛的机制和治疗越来越有兴趣，可以预见将来会有突破性的治疗进展。现将幻肢痛的临床治疗干预措施综述如下。

1 药物治疗

药物治疗存在多种选择。①临床应用的阿片类药物有强阿片类和弱阿片类两种，为中枢性镇痛药，而强阿片类有成瘾性，易出现耐药现象;弱阿片如可待因、曲马多、双氢可待因等，主要用于轻至中度急、慢性疼痛和癌痛的治疗，弱阿片类药物能使幻肢痛的程度减轻。临床上的多模式镇痛，对于残肢痛的效果好于幻肢痛。②利多卡因是一种局麻药和抗心律失常药，静脉注射利多卡因能够降低中枢神经系统痛觉敏感性;在残肢部位的神经瘤内注入利多卡因能够在一定程度上阻断幻肢痛。③抗惊厥药物:抗惊厥药为钠通道阻滞剂，通过抑制病变神经元的异常放电而发挥作用。第一代药物卡马西平，但因不良反应多，现已较少使用。第二代药物加巴喷丁，对幻肢痛有明显的缓解作用，且长期服用不会发生性格改变等不良反应，但易产生耐药性。第三代药物普瑞巴林。目前加巴喷丁和普瑞巴林疗效好，不良反应轻，已被推荐作为治疗神经病理性疼痛的一线用药。Bone等［2］研究发现，幻肢痛患者服用加巴喷丁(300～2400 mg)6周后，可以减少幻肢痛的发生率。④ N-甲基-D-天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体拮抗剂:NMDA受体是中枢神经系统中兴奋性递质谷氨酸受体的一种类型，许多研究表明，NMDA受体在中枢性疼痛的调节中有重要作用，参与中枢敏化、外周敏化、痛敏的产生和维持。全身麻醉药氯胺酮是一种非选择性NMDA受体拮抗药。有研究显示［3］，口服氯胺酮50 mg/次，3 次/d，可显著减轻中枢性疼痛的痛觉过敏和超敏;静脉应用也能缓解幻肢痛;NMDA受体拮抗剂，如美金刚，除缓解幻肢痛外，还能延缓其进展，对中枢神经的不良反应较氯胺酮小。⑤抗抑郁药。临床研究证明，抗抑郁药的止痛效果不仅仅限于情绪成分，而且对于无抑郁症的患者，止痛效果依然存在。其主要通过调整去甲肾上腺素和5-羟色胺神经介质之间的失衡状态而发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药，如阿米替林，属于传统的抗抑郁药，也是目前临床使用最广泛的类型。其作用机制可能是通过抑制突触部位的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺在突触部位的再摄取而增强中枢神经系统内源性疼痛抑制，对包括幻肢痛在内的许多神经病理性痛有效。常见不良反应主要是抗胆碱能作用和心血管系统反应，如口干、便秘、排尿困难、恶心呕吐、心动过速、直立性低血压等。因此，宜从小剂量开始，根据不良反应和疗效逐渐增加剂量。⑥神经免疫内分泌系统修复剂。如神经妥乐平对前列腺素的生物合成没有抑制作用，而其镇痛机制是作用于下丘脑，激活疼痛下行性抑制系统，增加5-羟色胺的释放量而发挥中枢性镇痛作用。在慢性应激反应负荷下，提高痛觉阈值，缓解痛觉过敏状态。⑦其他药物，如降钙素、肾上腺素受体拮抗剂、A型肉毒杆菌毒素、非甾体类抗炎药也可以和上述药物配合使用。此外，由于NMDA的拮抗剂和氨酪酸激动剂能逆转或阻止皮质功能的重组，因此这两种药物的临床实验将有助于观察其治疗效果。

2 神经阻滞

是一种较为常用的方法。有交感神经阻滞、星形神经节阻滞、蛛网膜下或硬膜外腔阻滞、外周神经阻滞等手段。但这种方法大多对残肢痛的效果好于幻肢痛。其他方法如硬膜外镇痛、患者自控镇痛等，对于截肢后急性幻肢痛的效果好于慢性幻肢痛。

3 心理行为疗法

行为疗法始于20世纪70年代。尽管幻肢痛逐渐被认为属于病理生理性疾病，但心理治疗仍有重要作用。患肢痛变化多端，可以是过去经历、目前信仰、期望的反映，也可以受情绪、天气改变、饮食、疲劳等影响。因此，通过想象和暗示的方法治疗患肢痛成为可能，行为刺激［4］、催眠疗法［5］都有一定效果。Ramachandran等［6］报道一种称为镜盒治疗的行为治疗方法，即在箱子里放一面镜子，患者将健肢和患肢插入箱子，要求患者看见健肢在镜子中的图像，在患肢部位看见健肢的影子，同时双手进行对称性动作，向大脑提供缺失肢体运动的信息。该过程可重建对幻觉肢的控制，从而减轻一些患者的疼痛。此法与放松疗法、心理暗示结合起来，可提高痛阈，减轻疼痛反应。

机能反馈疗法又称生物反馈疗法(biofeedback)是利用机械医疗作用，使患者自动控制和调整正常功能，针对疼痛的不同性质(如绞痛使用肌电反馈疗法、灼痛使用热疗反馈疗法)，从而减少肌肉紧张，增加局部血流，缓解幻肢痛。Flor［7］认为，成人大脑的躯体感觉和运动系统的皮质代表区对幻肢痛等慢性痛刺激产生记忆并发生一些皮质重组性变化，而对患者在截肢后早期采用对大脑起生物反馈作用的行为干预措施，可以改变大脑皮质对疼痛的记忆并减轻皮质的可塑性改变而可能减轻幻肢痛。如术后安装即时假肢，并有针对性地进行假肢功能训练，以达到预防和治疗幻肢痛的目的，但肌电假肢对幻肢痛的缓解作用不明显。

4 物理及康复疗法

有学者认为，成人大脑躯体感觉皮质的感觉功能“具有可塑性”，所以，对幻肢痛患者可以在截肢后早期对大脑起生物反馈作用的行为进行干预，从而改变大脑皮质对疼痛的记忆。

神经刺激技术近年来有较大发展。Flor等［8］采用脉冲电极无痛性刺激残肢进行触觉辨别训练，2周后幻肢痛均有不同程度的减轻;认为触觉辨别能力、大脑皮质组织和幻肢痛三者间确有关联，患者注意力从疼痛的转移可减少对大脑躯体感受区皮质组织的疼痛刺激，进而改善和逆转大脑皮质功能重组。他们应用肢体残端经皮电刺激，可有效减轻幻肢痛，容易使用，成本低，无伤害，已成为一线治疗方法。经皮电刺激不仅有明显的镇痛效果，且可以改善局部组织微循环，促进神经再生作用，是一种无创、无痛苦、使用方便、适应证广泛、不受人群限制的非药物镇痛方法，已应用于临床很多领域。关于经皮电刺激的临床研究尚需进一步深入。

作为一种康复手段，镜盒疗法已经成功应用在上肢或下肢截肢者，以协助幻肢的随意运动和减轻幻肢痛。研究发现，可能是因为［9］镜像神经元以多种模式如视觉、运动指令、本体感觉等发生作用，影响中枢对幻肢侧的感受性，也正是基于此，使得镜盒疗法有潜在发展前景。

脊髓电刺激自1969年应用于患肢痛治疗以来，技术不断更新，已成为有效的幻肢痛干预手段之一［10］。对于药物无效者，该方法以较低风险减少疼痛，缓解症状，改善功肢体能。

有报道，中医药治疗幻肢痛可选用针灸、中药、推拿按摩等。针灸镇痛法有一定的临床疗效，但治疗幻肢痛的病例报道还较少。有学者认为头部穴位与大脑相应躯体感觉皮质相对应，给予一定的刺激强度和频率可具有神经调节作用。还有报道采用热疗，如温泉疗法治愈幻肢痛者。

5 手术疗法

肢体残端神经瘤切除术以及对截肢处行神经残端接扎，神经外膜闭锁，能较好地减少幻肢感和幻肢痛。当药物治疗无效时可选择脊髓电刺激、深部脑刺激、运动皮质刺激、经皮神经电刺激等方法。但与其他任何方法一样，其效果还远不能说十分满意，长期疗效尚不确切。

运动皮质电刺激术的最终靶点为运动皮质。既可经颅进行，也可通过电极直接作用于运动皮质实现。对于前者，目前经常使用的一种方法足经颅磁刺激。最近发现，运动皮质电刺激术对顽固性神经病理性痛的镇痛效果令人满意且持久，对面部神经痛(主要是三叉神经痛)和中枢性神经痛(主要是脑卒中后中枢痛)的疗效尤为突出。虽然运动皮质电刺激术对神经病理性痛的镇痛效应得到了多个研究的证实，但因总体有效性没有超过50%，故大规模推广机会尚不成熟。

截肢侧肢体疼痛或疼痛区域较为局限的中枢性疼痛患者，可在疼痛部位采用低、中频脉冲电疗法、调制中频电疗法、超短波电疗等物理疗法，有一定的镇痛作用。

颅内刺激术也常用于治疗幻肢痛。Katayama等［11］对19例患者行脊髓刺激术，若无效则再行深部脑刺激术和运动皮质刺激术，结果发现有13例患者的幻肢痛得到缓解。Bittar等［12］采用深部脑刺激术治疗3例幻肢痛患者，随访13个月，发现3例患者的疼痛程度平均减轻62%，且烧灼样痛完全缓解。

功能神经外科利用立体定位技术行定向脑内靶点毁损术、中脑脊髓丘脑束加双侧扣带回前部联合毁损术和颈髓脊神经后根入髓区(dorsal root entry zone，DREZ)毁损术。1976 年，Nashold 等［13］在 Duke大学使用射频热凝的方法毁损DREZ，治疗臂丛神经撕脱后疼痛，取得满意疗效。另外，Saris等［14］报道，DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛的有效率高达83%，治疗单纯幻肢痛有效率亦可达67%;Prestor等［15］应用 DREZ毁损术治疗3例幻肢痛患者，随访10～28个月，疼痛缓解50%～70%。近年来，国内亦开始有报道采取DREZ毁损术治疗幻肢痛、残肢痛的患者，疗效满意。其他手术如脊髓前外侧切断术、丘脑切开术、交感神经切除术等虽能在短时间内使幻肢痛缓解，但易复发，且无长期疗效的随访报道，因此有些手术已被弃用。

幻肢痛是由于肢体截除及神经损伤后造成脊髓和大脑的痛觉调控机制发生异常，从而出现幻觉和疼痛的疾病。目前尚无确切机制可以完全解释幻肢痛，它可能与感觉传入的外周神经、脊髓和脊髓上层面各个环节发生变化有关。临床幻肢痛的最大特点是患者自己感觉截除的肢体还存在，并且伴有疼痛。近年来，有学者开始在DREZ毁损术中应用电生理技术来引导定位DREZ，能够显著提高手术的精确性、安全性和有效性。脉冲射频治疗已成为近年来的热点［16］，除已用于下腰部痛、三叉神经痛及局部疼痛综合征外，近年也用于幻肢痛治疗，较传统射频技术有精细量化、微创优势。

6 心理护理

截肢给患者带来不同程度的躯体残疾和缺陷，同时造成严重的生理功能障碍和心理失衡反应，而手术后幻肢痛发生发展常与心理因素如抑郁、焦虑等情绪障碍同时存在。与疼痛相比较，残疾本身对患者身心的影响更大，容易产生消极情绪。因此，心理护理十分重要。通过护理建立良好的沟通方式，并综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度及心理因素，主动指导和调动患者内在的积极性，并指导家属积极配合，充分理解、帮助患者，使患者能充分表达内心的真实想法，使压抑的情感得以释放。配合放松疗法、生物反馈疗法，催眠疗法、认知与行为疗法等心理治疗方法，消除患者的悲观恐惧情绪。

抑郁、焦虑反应和自我形象紊乱的心理，不仅降低患者的生活质量，也与躯体症状相互作用，影响治疗的效果和预后。因为负性情绪可引起体内交感神经活动增强，引发一系列的生理和病理改变［14］。虽然随着住院时间延长，患者的抑郁、焦虑反应和自我形象紊乱心理会有所减轻，但此时如对患者实施有效的心理干预，可以较快地稳定情绪，减轻各种心理问题，顺利完成心理适应过程，使患者能尽快面对缺失的肢体;努力为患者提供克服困难和适应新生活的手段，使患者勇敢地走向新的人生道路。

在截肢前医护人员预先告诉患者可能产生残肢痛与幻肢痛的现象，同时使患者认识到大部分治疗目的更多在于减轻或缓解疼痛而难以达到根除疼痛，大多数情况下治疗不可能完全缓解疼痛。同时强调患者的积极参与是取得较好镇痛效果的重要条件，帮助患者以健全的心理对待病情，配合医护人员做好治疗。

7 预防

截肢术前的医患交流沟通相当重要，心理支持和暗示可以减轻截肢后的焦虑，增强克服疼痛的信心。幻肢痛的形成与截肢前疼痛和手术后疼痛有很大的关系，给予良好的预防性超前镇痛和术后镇痛，可能会减少幻肢痛的发生率。截肢后如不能很好地控制急性疼痛，有可能转为慢性疼痛综合征。Hanling等［18］报道了4例患者在截肢前给予2周的镜像治疗，结果1例没有发生幻肢痛，2例发生轻微的幻肢痛，1例发生短暂中度的幻肢痛，表明截肢前的镜像治疗可以减少幻肢痛的发生。

术后镇痛只对急性的幻肢痛起作用，故对幻肢痛应进行长期治疗，以减少持续性幻肢痛的发生，有助于早期康复训练。

8 小结

幻肢痛机制复杂，单一机制难以完全解释幻肢痛现象。其机制研究仍然有许多亟待阐明的问题。由于人与动物的幻肢痛表现差异较大、动物模型难建立、研究方法具有一定特殊性而无法进行大规模试验研究，因此幻肢痛发病机制尚不十分明确。至今仍未有建立在循证基础之上的治疗指南或专家共识，幻肢痛的治疗与研究存在脱节［19］。一些治疗方法缺乏足够的循证医学依据，如样本数少、未设对照组及随访时间短等。目前治疗采取多学科协调配合的综合治疗，单一治疗很难长期缓解疼痛［20］。随着对病理机制研究的不断深入，以机制为导向的观念、技术、手段不断更新，必将为解决幻肢痛这一医学难题提供更为可靠、安全、稳定的新思路、新方法。

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